臨床思考：中青年女性要警惕“橋本氏甲狀腺炎”
2018-09-08 08:31
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來源：愛愛醫(yī)
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[導(dǎo)讀] 橋本氏甲狀腺炎比較隱匿，大多數(shù)患者癥狀不典型，臨床易于誤診，研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)學(xué)者報(bào)告患病率為1.6%，女性發(fā)病率為6.9/1000[1]。將隱性病例算上，女性人群的患病率高達(dá)約10%。因此，中青年女性發(fā)病人群中，要高度警惕“橋本氏甲狀腺炎”可能。下面，筆者回顧分析1例臨床病例，旨在提高對(duì)于橋本氏甲狀腺炎的認(rèn)識(shí)水平。
橋本氏甲狀腺炎比較隱匿，大多數(shù)患者癥狀不典型，臨床易于誤診，研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)學(xué)者報(bào)告患病率為1.6%，女性發(fā)病率為6.9/1000[1]。將隱性病例算上，女性人群的患病率高達(dá)約10%。因此，中青年女性發(fā)病人群中，要高度警惕“橋本氏甲狀腺炎”可能。下面，筆者回顧分析1例臨床病例，旨在提高對(duì)于橋本氏甲狀腺炎的認(rèn)識(shí)水平。
病例回顧
患者女，50歲，63kg，漢族，農(nóng)民。
主訴：心前區(qū)不適6年，加重伴咽痛半月。
現(xiàn)病史：患者于6年前開始出現(xiàn)心前區(qū)不適感，自覺胸內(nèi)似有一把草堵著，悶脹難受。有時(shí)還覺左肩部發(fā)沉、酸脹不適?；顒?dòng)時(shí)胸悶、憋氣、心悸，無胸痛、出汗等癥狀，休息后好轉(zhuǎn)。未做系統(tǒng)治療。半月前上述癥狀加重，稍事活動(dòng)即覺胸悶、憋氣、乏力，伴咽部疼痛不適。不伴咳嗽，咳痰，亦無發(fā)熱、畏寒、寒顫、腹瀉史。無腿部抽筋史，無夜間發(fā)作性憋醒史。此次癥狀加重后在當(dāng)?shù)卦\所按“感冒、咽炎”治療。自覺療效欠佳。且逐漸出現(xiàn)面及雙下肢水腫。夜間休息不能平臥，為系統(tǒng)治療，輾轉(zhuǎn)來診。發(fā)病以來，無心前區(qū)劇烈疼痛、大量出汗史，無咳嗽、咳痰或痰中帶血史，食欲較前下降，自覺乏力、不愿活動(dòng)，小便較前減少，大便為成形便，1-2日一次，無排便困難。夜間睡眠尚可。
既往史：既往有哮喘病多年。發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)3年。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病、腎臟病史，無肝炎、結(jié)核等傳染病及其接觸史。無藥物過敏史。無外傷、輸血及手術(shù)史。
個(gè)人史：生于原籍，未到外地久居或旅游，無煙酒等嗜好。23歲結(jié)婚，配偶健康，夫妻關(guān)系融洽，感情好。月經(jīng)規(guī)律，已絕經(jīng)2年。絕經(jīng)后無**流血史。婚后育2子。均健康。
家族史：父親健康，母親有哮喘病史。家族其他成員中無類似疾病發(fā)作史，否認(rèn)傳染病及其接觸史。
入院查體：T36.7°C，P100次/分，R22次/分，BP110/60mmHg。中年女性，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性病容，神志清，精神不振，自主**，查體合作，皮膚、粘膜無黃染、出血點(diǎn)及皮疹，無色素沉著，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱發(fā)育無畸形，五官端正，面部浮腫，眼瞼輕度浮腫，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血分泌物，口唇無紫紺，咽部無明顯充血，雙扁桃體無腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺可捫及小結(jié)節(jié)，花生米大小，輕觸痛，甲狀腺區(qū)未聞及血管雜音。肝頸靜脈回流征陰性。胸廓對(duì)稱，輕度桶狀胸，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)相等，節(jié)律勻稱，語(yǔ)音覺正常，叩呈過清音，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少量干啰音，肺底少量濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖波動(dòng)局限，觸無震顫，心界不大，心音低鈍，心律100次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。脊柱無畸形，**及外生殖器拒查，雙下肢脛前及踝部輕度壓陷性浮腫。雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。神經(jīng)系統(tǒng)無異常。
輔助檢查：三大常規(guī)無異常；血生化：鉀4.34mmol/L，鈉136.6mmol/L，氯化物108mmol/L，BUN5.30mmol/L，SCr88.7ummol/L，血糖6.08mmol/L，TC7.35mmol/L,TG1.85mmol/L,LDL-C5.27mmol/L。心梗三項(xiàng)：無異常。心電圖：竇性心律，非特異性廣泛ST-T改變。
一、病例特點(diǎn)：
1.中年女性，已絕經(jīng)2年，既往有哮喘病多年，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)3年；母親有哮喘病史；
2.此次以“心前區(qū)不適6年，加重伴咽痛半月”為主訴就診。病初未做系統(tǒng)治療，休息后可好轉(zhuǎn)；入院前半月癥狀呈加重趨勢(shì)；
3.查體所見甲狀腺有結(jié)節(jié)、壓痛，桶狀胸，肺內(nèi)聞及啰音，心界不大，眼瞼、面部以及雙下肢浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常；
4.輔助檢查：TC7.35mmol/L,TG1.85mmol/L,LDL-C5.27mmol/L。心梗三項(xiàng)：無異常。心電圖：竇性心律，非特異性廣泛ST-T改變。
二、根據(jù)上述特點(diǎn)，以下疾病需考慮：
1.圍絕經(jīng)期綜合征：又稱更年期綜合征（MPS）,世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)，廢除“更年期”而采用“圍絕經(jīng)期”的概念，即從絕經(jīng)前，出現(xiàn)與絕經(jīng)相關(guān)的內(nèi)分泌、生物學(xué)和臨床特征起，至絕經(jīng)后一年內(nèi)的時(shí)間。指婦女絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動(dòng)或減少所致的一系列以自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主，伴有神經(jīng)心理癥狀的一組癥候群。更年期癥狀多從40歲開始，有的持續(xù)1－2年，也有的長(zhǎng)達(dá)5－10年。本例出現(xiàn)癥狀恰在這個(gè)年齡段。圍絕經(jīng)期綜合征表現(xiàn)的癥狀繁多，又常因人而異，且與其他病的類似癥狀較難鑒別，診斷上亦存在一定難度，故需進(jìn)一步觀察。
2.冠心?。夯颊呓^經(jīng)在圍絕經(jīng)期出現(xiàn)癥狀，一系列臨床表現(xiàn)符合心絞痛特點(diǎn)，且膽固醇較高，雖然入院后的心電圖所見呈非特異性ST-T改變，仍需動(dòng)態(tài)觀察心電圖變化。以協(xié)助診斷；
3.甲狀腺疾?。罕纠裏o論從病史還是查體都指向甲狀腺疾病的事實(shí)。在甲狀腺疾病中，結(jié)合本例資料重點(diǎn)考慮以下3個(gè)疾?。孩賮喖籽祝罕纠醒释磪s無咽部充血，看似矛盾的現(xiàn)象讓人不得不考慮引起咽部疼痛的其它原因，冠心病可以出現(xiàn)，甲狀腺的炎癥**也可引起。亞甲炎的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。根據(jù)患者甲狀腺腫大、疼痛、質(zhì)硬，伴全身癥狀，發(fā)病前有上呼吸道感染史，血沉快，T3、T4高而甲狀腺攝碘率降低可做診斷。若甲狀腺穿刺活檢有巨細(xì)胞和肉芽腫變進(jìn)一步支持診斷。本例此次癥狀加重前雖無上感史，應(yīng)該動(dòng)態(tài)觀察。②甲狀腺癌：甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%。本例甲狀腺結(jié)節(jié)已有3年，并不符合其臨床發(fā)展過程。但應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察甲狀腺結(jié)節(jié)變化，若甲狀腺腫塊質(zhì)硬、固定，頸淋巴結(jié)腫大，或有壓迫癥狀者，或存在多年的甲狀腺腫塊，在短期內(nèi)迅速增大者，均應(yīng)懷疑為甲狀腺癌。③橋本氏甲狀腺炎：又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，凡中年女性，緩慢發(fā)展的甲狀腺腫大，有結(jié)節(jié)質(zhì)韌者應(yīng)懷疑，有典型臨床表現(xiàn)，只要TMA、TGA陽(yáng)性可診斷，臨床表現(xiàn)不典型時(shí)，高滴度TMA、TGA才能診斷，即兩抗體放免法連續(xù)2次>60%，有甲亢時(shí)，高滴度抗體持續(xù)半年以上，當(dāng)臨床懷疑，抗體陰性或不高，必要時(shí)可穿刺活檢，有確診價(jià)值。本例有這種可能，不能排除。另外，原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤的發(fā)病與橋本氏甲狀腺炎相關(guān)性[2],作為臨床醫(yī)生，應(yīng)該注意排除惡性疾病可能，以防誤診誤治。
住院經(jīng)過
入院后完善其他輔查，按急性冠脈綜合癥、甲狀腺炎？支氣管哮喘（緩解期）給予積極治療。甲狀腺功能檢查示：T3（游離三碘甲狀腺原氨酸）:2.10pg/ml（參考范圍1.98~4.60pg/ml），T4（游離甲狀腺素）:0.98ng/dl(參考范圍0.93~1.71ng/dl），TSH(促甲狀腺激素):56.51uIU/ml（參考范圍0.27~4.20uIU/ml），F(xiàn)T33.76Pmol/L（檢驗(yàn)參考值為3.10~~6.80Pmol/L）FT40.78Pmol/L（檢驗(yàn)參考值為12.00~~22.00PMOl/L）；ANTI——TPO465.00IU/ml（參考范圍0.0-34）ANTI——TG>4000IU/ml（參考范圍0.0-115）。考慮橋本氏甲狀腺炎-甲減期。在綜合治療的基礎(chǔ)上，加用優(yōu)甲樂25ugqd，一周后可增加至50ugqd。病情好轉(zhuǎn)出院，定期門診隨訪。到達(dá)維持量75-150ugqd后，根據(jù)甲功情況決定適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。
從本例主訴上看，本例診斷“冠心病急性冠脈綜合征”當(dāng)無問題。從病史角度來說，用已知的疾病解釋臨床現(xiàn)象勉強(qiáng)可以，比如乏力、咽痛以及水腫等線索是非特異性的。從查體來看，咽痛無充血，不是咽部本身問題，而是另有他因；心界不大，肝頸靜脈回流征陰性，肺內(nèi)啰音，面與下肢的浮腫等顯然用心功能不全難以解釋；
尤其甲狀腺結(jié)節(jié)的存在有將視線引導(dǎo)另一方向。諸多蛛絲馬跡，提示本例遠(yuǎn)非單純冠脈綜合征那么簡(jiǎn)單！如何在“亂花漸欲迷人眼”的背景下，善于發(fā)現(xiàn)“針尖窟窿”并拿出“針尖窟窿能透斗大的風(fēng)”的勇氣是直接擺在我們面前的現(xiàn)實(shí)問題?？v觀病例，患者有明暗兩條線索：一條是已知的診斷多年的哮喘和冠心病明線，另一條是暗線易于忽視，因?yàn)樵诼约谞钕傺椎陌l(fā)展過程中，早期并非沒有特殊感覺，只是這些感覺沒有被患者重視，未去就醫(yī)。就醫(yī)的，也因化驗(yàn)結(jié)果不支持患者的陳述，被醫(yī)生忽略。中晚期，指標(biāo)低的極易診斷，而指標(biāo)正常和高的則極易誤診。這條暗線恰恰是哪個(gè)“針尖窟窿”。如果從這個(gè)角度考慮問題，一切問題幾乎迎刃而解了。比如上述難以解釋的現(xiàn)象，還有高脂血癥，甚至非典型心絞痛也與它脫離不了關(guān)系。以此為思路向著明確診斷的方向邁進(jìn)，向著診斷的路訊跑。診斷就會(huì)水到渠成！
小結(jié)
通過本例的研究分析，可得到以下啟示：
1.應(yīng)提高對(duì)于橋本氏甲狀腺炎的認(rèn)識(shí)水平。橋本氏甲狀腺炎比較隱匿，大多數(shù)患者癥狀不典型，臨床易于誤診。
2.應(yīng)提高對(duì)于橋本氏甲狀腺炎的診斷水平。甲狀腺抗體檢測(cè)及甲狀腺B超可作為一線的常規(guī)檢查。細(xì)針穿刺、甲狀腺核素掃描是進(jìn)一步的篩查手段[3]。
3.應(yīng)提高對(duì)于橋本氏甲狀腺炎與惡性疾病相關(guān)性的認(rèn)識(shí)。人到中年是一個(gè)“多事之秋”。對(duì)于甲狀腺疾病，近年來，可能隱藏著巨大陷阱，臨床上只有想到，才能進(jìn)一步排除。原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤的發(fā)病與橋本氏甲狀腺炎相關(guān)性,臨床上遇自身抗體明顯增高,甲狀腺雙側(cè)或單側(cè)巨大腫塊,尤其是老年女性應(yīng)考慮本病[2]。橋本氏甲狀腺炎合并其他甲狀腺疾病的發(fā)生率高,應(yīng)警惕并存甲狀腺癌,特別是微小癌的可能性[4]。
4.橋本氏甲狀腺炎的治療需注意臨床分期或合并其它疾病，綜合評(píng)估病情，權(quán)衡利弊，注意個(gè)體化治療原則。當(dāng)藥物治療無效時(shí)，可以選擇外科治療,但要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥,警惕其它情況的發(fā)生，手術(shù)方案也應(yīng)個(gè)體化。術(shù)中應(yīng)盡量保留足夠多的甲狀腺組織,術(shù)后長(zhǎng)期服用甲狀腺素替代治療以達(dá)到良好的治療和預(yù)防效果。
參考文獻(xiàn)
[1]向林.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎//向光大.臨床甲狀腺病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：200-205.
[2]夏青萍,衛(wèi)駱云.原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤合并橋本氏甲狀腺炎11例診治分析.浙江實(shí)用醫(yī)學(xué),2015,20(5):335-337.
[3]謝揚(yáng)兵.交替發(fā)生甲亢和甲減3例臨床分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí).重慶醫(yī)學(xué),2009,38(8):977-978.
[4]吳玲燕，徐少明,王平，等.橋本甲狀腺炎183例外科治療分析.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2010(2):127-129.
病例回顧
患者女，50歲，63kg，漢族，農(nóng)民。
主訴：心前區(qū)不適6年，加重伴咽痛半月。
現(xiàn)病史：患者于6年前開始出現(xiàn)心前區(qū)不適感，自覺胸內(nèi)似有一把草堵著，悶脹難受。有時(shí)還覺左肩部發(fā)沉、酸脹不適?；顒?dòng)時(shí)胸悶、憋氣、心悸，無胸痛、出汗等癥狀，休息后好轉(zhuǎn)。未做系統(tǒng)治療。半月前上述癥狀加重，稍事活動(dòng)即覺胸悶、憋氣、乏力，伴咽部疼痛不適。不伴咳嗽，咳痰，亦無發(fā)熱、畏寒、寒顫、腹瀉史。無腿部抽筋史，無夜間發(fā)作性憋醒史。此次癥狀加重后在當(dāng)?shù)卦\所按“感冒、咽炎”治療。自覺療效欠佳。且逐漸出現(xiàn)面及雙下肢水腫。夜間休息不能平臥，為系統(tǒng)治療，輾轉(zhuǎn)來診。發(fā)病以來，無心前區(qū)劇烈疼痛、大量出汗史，無咳嗽、咳痰或痰中帶血史，食欲較前下降，自覺乏力、不愿活動(dòng)，小便較前減少，大便為成形便，1-2日一次，無排便困難。夜間睡眠尚可。
既往史：既往有哮喘病多年。發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)3年。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病、腎臟病史，無肝炎、結(jié)核等傳染病及其接觸史。無藥物過敏史。無外傷、輸血及手術(shù)史。
個(gè)人史：生于原籍，未到外地久居或旅游，無煙酒等嗜好。23歲結(jié)婚，配偶健康，夫妻關(guān)系融洽，感情好。月經(jīng)規(guī)律，已絕經(jīng)2年。絕經(jīng)后無**流血史。婚后育2子。均健康。
家族史：父親健康，母親有哮喘病史。家族其他成員中無類似疾病發(fā)作史，否認(rèn)傳染病及其接觸史。
入院查體：T36.7°C，P100次/分，R22次/分，BP110/60mmHg。中年女性，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性病容，神志清，精神不振，自主**，查體合作，皮膚、粘膜無黃染、出血點(diǎn)及皮疹，無色素沉著，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱發(fā)育無畸形，五官端正，面部浮腫，眼瞼輕度浮腫，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血分泌物，口唇無紫紺，咽部無明顯充血，雙扁桃體無腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺可捫及小結(jié)節(jié)，花生米大小，輕觸痛，甲狀腺區(qū)未聞及血管雜音。肝頸靜脈回流征陰性。胸廓對(duì)稱，輕度桶狀胸，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)相等，節(jié)律勻稱，語(yǔ)音覺正常，叩呈過清音，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少量干啰音，肺底少量濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖波動(dòng)局限，觸無震顫，心界不大，心音低鈍，心律100次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。脊柱無畸形，**及外生殖器拒查，雙下肢脛前及踝部輕度壓陷性浮腫。雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。神經(jīng)系統(tǒng)無異常。
輔助檢查：三大常規(guī)無異常；血生化：鉀4.34mmol/L，鈉136.6mmol/L，氯化物108mmol/L，BUN5.30mmol/L，SCr88.7ummol/L，血糖6.08mmol/L，TC7.35mmol/L,TG1.85mmol/L,LDL-C5.27mmol/L。心梗三項(xiàng)：無異常。心電圖：竇性心律，非特異性廣泛ST-T改變。
圖片來源：123RF
臨床分析一、病例特點(diǎn)：
1.中年女性，已絕經(jīng)2年，既往有哮喘病多年，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)3年；母親有哮喘病史；
2.此次以“心前區(qū)不適6年，加重伴咽痛半月”為主訴就診。病初未做系統(tǒng)治療，休息后可好轉(zhuǎn)；入院前半月癥狀呈加重趨勢(shì)；
3.查體所見甲狀腺有結(jié)節(jié)、壓痛，桶狀胸，肺內(nèi)聞及啰音，心界不大，眼瞼、面部以及雙下肢浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常；
4.輔助檢查：TC7.35mmol/L,TG1.85mmol/L,LDL-C5.27mmol/L。心梗三項(xiàng)：無異常。心電圖：竇性心律，非特異性廣泛ST-T改變。
二、根據(jù)上述特點(diǎn)，以下疾病需考慮：
1.圍絕經(jīng)期綜合征：又稱更年期綜合征（MPS）,世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)，廢除“更年期”而采用“圍絕經(jīng)期”的概念，即從絕經(jīng)前，出現(xiàn)與絕經(jīng)相關(guān)的內(nèi)分泌、生物學(xué)和臨床特征起，至絕經(jīng)后一年內(nèi)的時(shí)間。指婦女絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動(dòng)或減少所致的一系列以自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主，伴有神經(jīng)心理癥狀的一組癥候群。更年期癥狀多從40歲開始，有的持續(xù)1－2年，也有的長(zhǎng)達(dá)5－10年。本例出現(xiàn)癥狀恰在這個(gè)年齡段。圍絕經(jīng)期綜合征表現(xiàn)的癥狀繁多，又常因人而異，且與其他病的類似癥狀較難鑒別，診斷上亦存在一定難度，故需進(jìn)一步觀察。
2.冠心?。夯颊呓^經(jīng)在圍絕經(jīng)期出現(xiàn)癥狀，一系列臨床表現(xiàn)符合心絞痛特點(diǎn)，且膽固醇較高，雖然入院后的心電圖所見呈非特異性ST-T改變，仍需動(dòng)態(tài)觀察心電圖變化。以協(xié)助診斷；
3.甲狀腺疾?。罕纠裏o論從病史還是查體都指向甲狀腺疾病的事實(shí)。在甲狀腺疾病中，結(jié)合本例資料重點(diǎn)考慮以下3個(gè)疾?。孩賮喖籽祝罕纠醒释磪s無咽部充血，看似矛盾的現(xiàn)象讓人不得不考慮引起咽部疼痛的其它原因，冠心病可以出現(xiàn)，甲狀腺的炎癥**也可引起。亞甲炎的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。根據(jù)患者甲狀腺腫大、疼痛、質(zhì)硬，伴全身癥狀，發(fā)病前有上呼吸道感染史，血沉快，T3、T4高而甲狀腺攝碘率降低可做診斷。若甲狀腺穿刺活檢有巨細(xì)胞和肉芽腫變進(jìn)一步支持診斷。本例此次癥狀加重前雖無上感史，應(yīng)該動(dòng)態(tài)觀察。②甲狀腺癌：甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%。本例甲狀腺結(jié)節(jié)已有3年，并不符合其臨床發(fā)展過程。但應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察甲狀腺結(jié)節(jié)變化，若甲狀腺腫塊質(zhì)硬、固定，頸淋巴結(jié)腫大，或有壓迫癥狀者，或存在多年的甲狀腺腫塊，在短期內(nèi)迅速增大者，均應(yīng)懷疑為甲狀腺癌。③橋本氏甲狀腺炎：又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，凡中年女性，緩慢發(fā)展的甲狀腺腫大，有結(jié)節(jié)質(zhì)韌者應(yīng)懷疑，有典型臨床表現(xiàn)，只要TMA、TGA陽(yáng)性可診斷，臨床表現(xiàn)不典型時(shí)，高滴度TMA、TGA才能診斷，即兩抗體放免法連續(xù)2次>60%，有甲亢時(shí)，高滴度抗體持續(xù)半年以上，當(dāng)臨床懷疑，抗體陰性或不高，必要時(shí)可穿刺活檢，有確診價(jià)值。本例有這種可能，不能排除。另外，原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤的發(fā)病與橋本氏甲狀腺炎相關(guān)性[2],作為臨床醫(yī)生，應(yīng)該注意排除惡性疾病可能，以防誤診誤治。
住院經(jīng)過
入院后完善其他輔查，按急性冠脈綜合癥、甲狀腺炎？支氣管哮喘（緩解期）給予積極治療。甲狀腺功能檢查示：T3（游離三碘甲狀腺原氨酸）:2.10pg/ml（參考范圍1.98~4.60pg/ml），T4（游離甲狀腺素）:0.98ng/dl(參考范圍0.93~1.71ng/dl），TSH(促甲狀腺激素):56.51uIU/ml（參考范圍0.27~4.20uIU/ml），F(xiàn)T33.76Pmol/L（檢驗(yàn)參考值為3.10~~6.80Pmol/L）FT40.78Pmol/L（檢驗(yàn)參考值為12.00~~22.00PMOl/L）；ANTI——TPO465.00IU/ml（參考范圍0.0-34）ANTI——TG>4000IU/ml（參考范圍0.0-115）。考慮橋本氏甲狀腺炎-甲減期。在綜合治療的基礎(chǔ)上，加用優(yōu)甲樂25ugqd，一周后可增加至50ugqd。病情好轉(zhuǎn)出院，定期門診隨訪。到達(dá)維持量75-150ugqd后，根據(jù)甲功情況決定適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。
圖片來源：123RF
再次分析從本例主訴上看，本例診斷“冠心病急性冠脈綜合征”當(dāng)無問題。從病史角度來說，用已知的疾病解釋臨床現(xiàn)象勉強(qiáng)可以，比如乏力、咽痛以及水腫等線索是非特異性的。從查體來看，咽痛無充血，不是咽部本身問題，而是另有他因；心界不大，肝頸靜脈回流征陰性，肺內(nèi)啰音，面與下肢的浮腫等顯然用心功能不全難以解釋；
尤其甲狀腺結(jié)節(jié)的存在有將視線引導(dǎo)另一方向。諸多蛛絲馬跡，提示本例遠(yuǎn)非單純冠脈綜合征那么簡(jiǎn)單！如何在“亂花漸欲迷人眼”的背景下，善于發(fā)現(xiàn)“針尖窟窿”并拿出“針尖窟窿能透斗大的風(fēng)”的勇氣是直接擺在我們面前的現(xiàn)實(shí)問題?？v觀病例，患者有明暗兩條線索：一條是已知的診斷多年的哮喘和冠心病明線，另一條是暗線易于忽視，因?yàn)樵诼约谞钕傺椎陌l(fā)展過程中，早期并非沒有特殊感覺，只是這些感覺沒有被患者重視，未去就醫(yī)。就醫(yī)的，也因化驗(yàn)結(jié)果不支持患者的陳述，被醫(yī)生忽略。中晚期，指標(biāo)低的極易診斷，而指標(biāo)正常和高的則極易誤診。這條暗線恰恰是哪個(gè)“針尖窟窿”。如果從這個(gè)角度考慮問題，一切問題幾乎迎刃而解了。比如上述難以解釋的現(xiàn)象，還有高脂血癥，甚至非典型心絞痛也與它脫離不了關(guān)系。以此為思路向著明確診斷的方向邁進(jìn)，向著診斷的路訊跑。診斷就會(huì)水到渠成！
小結(jié)
通過本例的研究分析，可得到以下啟示：
1.應(yīng)提高對(duì)于橋本氏甲狀腺炎的認(rèn)識(shí)水平。橋本氏甲狀腺炎比較隱匿，大多數(shù)患者癥狀不典型，臨床易于誤診。
2.應(yīng)提高對(duì)于橋本氏甲狀腺炎的診斷水平。甲狀腺抗體檢測(cè)及甲狀腺B超可作為一線的常規(guī)檢查。細(xì)針穿刺、甲狀腺核素掃描是進(jìn)一步的篩查手段[3]。
3.應(yīng)提高對(duì)于橋本氏甲狀腺炎與惡性疾病相關(guān)性的認(rèn)識(shí)。人到中年是一個(gè)“多事之秋”。對(duì)于甲狀腺疾病，近年來，可能隱藏著巨大陷阱，臨床上只有想到，才能進(jìn)一步排除。原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤的發(fā)病與橋本氏甲狀腺炎相關(guān)性,臨床上遇自身抗體明顯增高,甲狀腺雙側(cè)或單側(cè)巨大腫塊,尤其是老年女性應(yīng)考慮本病[2]。橋本氏甲狀腺炎合并其他甲狀腺疾病的發(fā)生率高,應(yīng)警惕并存甲狀腺癌,特別是微小癌的可能性[4]。
4.橋本氏甲狀腺炎的治療需注意臨床分期或合并其它疾病，綜合評(píng)估病情，權(quán)衡利弊，注意個(gè)體化治療原則。當(dāng)藥物治療無效時(shí)，可以選擇外科治療,但要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥,警惕其它情況的發(fā)生，手術(shù)方案也應(yīng)個(gè)體化。術(shù)中應(yīng)盡量保留足夠多的甲狀腺組織,術(shù)后長(zhǎng)期服用甲狀腺素替代治療以達(dá)到良好的治療和預(yù)防效果。
參考文獻(xiàn)
[1]向林.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎//向光大.臨床甲狀腺病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：200-205.
[2]夏青萍,衛(wèi)駱云.原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤合并橋本氏甲狀腺炎11例診治分析.浙江實(shí)用醫(yī)學(xué),2015,20(5):335-337.
[3]謝揚(yáng)兵.交替發(fā)生甲亢和甲減3例臨床分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí).重慶醫(yī)學(xué),2009,38(8):977-978.
[4]吳玲燕，徐少明,王平，等.橋本甲狀腺炎183例外科治療分析.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2010(2):127-129.
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