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阿司匹林在心肌梗死等心血管疾病一級預(yù)防中的應(yīng)用

2013-01-08 10:16 閱讀:3558 來源:中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 作者:網(wǎng)* 責(zé)任編輯:網(wǎng)絡(luò)
[導(dǎo)讀] 在心血管疾病一級預(yù)防方面,阿司匹林是目前指南唯一推薦的抗血小板藥物。嚴(yán)格篩選心血管疾病中高危人群,充分評估獲益/風(fēng)險(xiǎn)比,并依據(jù)整體心血管風(fēng)險(xiǎn)評估來使用阿司匹林是一級預(yù)防取得療效的關(guān)鍵。

    如今,隨著疾病負(fù)擔(dān)的增大、診療技術(shù)的日新月異,臨床醫(yī)生對患者的管理,除了需要依據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)及患者意愿之外,更需要依靠指南的推薦做出恰當(dāng)?shù)脑\療決定。在心血管疾病一級預(yù)防方面,阿司匹林是目前指南唯一推薦的抗血小板藥物。嚴(yán)格篩選心血管疾病中高危人群,充分評估獲益/風(fēng)險(xiǎn)比,并依據(jù)整體心血管風(fēng)險(xiǎn)評估來使用阿司匹林是一級預(yù)防取得療效的關(guān)鍵。

    阿司匹林一級預(yù)防的臨床試驗(yàn)和薈萃分析

    阿司匹林用于心腦血管疾病一級預(yù)防的研究已經(jīng)持續(xù)了30多年,并積累了許多確鑿的循證證據(jù)。

    從1988年的英國醫(yī)師研究(BMD),到2011年的日本阿司匹林用于糖尿病患者動脈粥樣硬化一級預(yù)防研究(JPAD),一系列相關(guān)研究幾乎一致證實(shí)了阿司匹林能有效降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn),使缺血性心腦血管疾病中高危人群獲益。

    阿司匹林用于心血管疾病一級預(yù)防療效確切

    1989年的內(nèi)科醫(yī)師健康研究(PHS)是阿司匹林一級預(yù)防領(lǐng)域的里程碑式研究,由于研究對象為2萬多名最初健康的美國臨床醫(yī)生,被公認(rèn)為是一項(xiàng)令人信服的隨機(jī)對照臨床研究。結(jié)果顯示,阿司匹林使首次心肌梗死發(fā)生率顯著降低44%,其中糖尿病亞組首次心肌梗死發(fā)生率下降更高達(dá)61%。1998年高血壓最適研究(HOT)中,糖尿病亞組1501例患者接受平均3.8年的觀察,結(jié)果顯示,阿司匹林使糖尿病合并高血壓患者首次心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降36%,主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降15%,且未見中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血和嚴(yán)重出血事件顯著增加。

    2003年的ATC研究是針對阿司匹林一級預(yù)防研究(BMD、PHS、HOT、PPP、TPT)的薈萃分析,結(jié)果顯示,阿司匹林可以使首次心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)降低32%[95%可信區(qū)間(CI):0.59~0.79],主要血管性事件風(fēng)險(xiǎn)降低15%(95% CI:0.79~0.93)。結(jié)果一經(jīng)公布,對各大指南推薦阿司匹林用于一級預(yù)防起到了非常重要的影響,大大推動了阿司匹林在一級預(yù)防方面的應(yīng)用。

    正確看待有爭議的薈萃分析

    與臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)相比,薈萃分析更容易受到主觀因素的影響。終點(diǎn)設(shè)置不同,分析方法不同,均會對結(jié)果造成明顯影響而使其影響力減弱。

    2009年國際抗栓臨床試驗(yàn)(ATT)協(xié)作組發(fā)表的另一薈萃分析結(jié)果引發(fā)了人們對阿司匹林一級預(yù)防的爭議。該薈萃分析包括6項(xiàng)一級預(yù)防研究(BMD、PHS、TPT、HOT、PPP、WHS)和12項(xiàng)二級預(yù)防研究,共納入95000例平均低危的患者(平均10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)為5.1%)。對一級預(yù)防試驗(yàn)的薈萃分析顯示,阿司匹林使主要血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低12%(P=0.0001),這主要?dú)w因于其使非致死性心梗風(fēng)險(xiǎn)降低23%( P<0.0001),并且阿司匹林不增加出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)(P=0.05),但對血管性死亡無顯著影響(P=0.7)。

    2009年的薈萃分析中,阿司匹林對血管性死亡事件的降低程度不如2003年的薈萃分析結(jié)果,是因?yàn)樗{入了WHS研究。WHS研究納入的病例數(shù)近40000例,均為低危女性,占分析病例總數(shù)近一半;2009年薈萃分析增加了WHS后,使平均10年心血管風(fēng)險(xiǎn)降低到了5.1%的低危風(fēng)險(xiǎn)程度,因此,該分析低估了阿司匹林對中高?;颊叩墨@益。另一方面,一級預(yù)防屬于“治未病”,其目的主要是為了預(yù)防心血管疾病的發(fā)生,并不能因?yàn)槠洳荒芙档退劳雎识贸霾煌扑]其用于心血管疾病一級預(yù)防的結(jié)論。

    2012年5月4日公布的《歐洲心血管疾病預(yù)防指南》以2009年ATT薈萃分析為基礎(chǔ),對阿司匹林在心血管疾病一級預(yù)防方面,指南明確指出,對于存在高心血管風(fēng)險(xiǎn)或伴腎功能不全的高血壓患者,應(yīng)使用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防;同時(shí)強(qiáng)調(diào)對人群要進(jìn)行危險(xiǎn)分層。因此,面對薈萃分析,我們應(yīng)該更仔細(xì)權(quán)衡利弊,審慎提出相關(guān)建議。更不可僅僅根據(jù)一個(gè)有爭議的薈萃分析就片面的對診療決策提出建議,即使是指南也是如此。

    整體心血管風(fēng)險(xiǎn)評估是選擇阿司匹林進(jìn)行心血管疾病一級預(yù)防的基礎(chǔ)

    國際上各種心血管疾病防止指南均強(qiáng)調(diào)了在心血管疾病一級預(yù)防中整體危險(xiǎn)評估和危險(xiǎn)分層的治療策略及其重要性。

    這些指南同時(shí)推薦,對于10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)6%以上的中高危人群,應(yīng)使用阿司匹林進(jìn)行心血管疾病一級預(yù)防,不推薦低危人群常規(guī)使用阿司匹林。

    國內(nèi)外權(quán)威指南一致推薦阿司匹林用于心血管疾病一級預(yù)防

    早在2008年公布的美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)第8版《抗栓治療及預(yù)防血栓形成指南》(ACCP 8)中,就已專門設(shè)置了冠心病一級預(yù)防和二級預(yù)防部分,并強(qiáng)調(diào)了阿司匹林等預(yù)防性干預(yù)措施在臨床實(shí)踐中的重要作用。

    在近日公布的《2012ACCP抗栓治療與血栓預(yù)防臨床實(shí)踐指南》中,阿司匹林用于心腦血管疾病一級預(yù)防再獲推薦:對于心血管疾病一級預(yù)防,年齡>50歲且無心血管疾病癥狀的人群建議應(yīng)用小劑量阿司匹林75~100 mg/d 優(yōu)于不用(推薦級別:2B)。新指南將“低危”人群的標(biāo)準(zhǔn)明確界定為:各相應(yīng)年齡段血壓、血脂正常,不吸煙,無糖尿病,并建議“中、高危”人群(即除“低危”以外人群),如獲益大于風(fēng)險(xiǎn),均應(yīng)用75~100 mg/d 阿司匹林進(jìn)行心血管疾病的一級預(yù)防,這是ACCP 9的一個(gè)重要亮點(diǎn)。新指南指出,阿司匹林服用10年可輕度降低各類心血管風(fēng)險(xiǎn)的全因死亡率。心血管風(fēng)險(xiǎn)中高危患者,若心肌梗死預(yù)防獲益大于胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)當(dāng)應(yīng)用阿司匹林。

    為了合理規(guī)范我國心血管疾病一級預(yù)防,2011年《中國心血管病預(yù)防指南》(2010版)頒布,推薦如下人群使用阿司匹林75~100 mg/d進(jìn)行一級預(yù)防:①患高血壓但血壓控制在150/90 mmHg以下,同時(shí)有年齡在50歲以上、具有靶器官損害(包括血漿肌酐中度增高)、糖尿病等情況之一者。②10 年缺血性心血管病風(fēng)險(xiǎn)≥10%的人群或合并≥3種危險(xiǎn)因素者[血脂紊亂、吸煙、肥胖、≥50歲、早發(fā)心血管疾病家族史(男性<55 歲,女性<65歲發(fā)病史)。

    2011年美國糖尿病學(xué)會(ADA)《糖尿病防止指南》及2010 版《中國2型糖尿病防止指南》也對阿司匹林進(jìn)行了推薦:①糖尿病患者男性>50 歲、女性>60歲,合并1種危險(xiǎn)因素(心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?;虻鞍啄颍┱?,應(yīng)使用阿司匹林(75~150 mg/d)進(jìn)行一級預(yù)防;②糖尿病患者男性<50 歲、女性<60歲,合并1種或多種危險(xiǎn)因素;或男性>50歲、女性>60 歲無危險(xiǎn)因素的糖尿病患者,考慮應(yīng)用阿司匹林(75~150 mg/d)進(jìn)行一級預(yù)防。

    由此可見,國內(nèi)外的多項(xiàng)權(quán)威指南在心血管疾病一級預(yù)防中均一致強(qiáng)調(diào)了阿司匹林的作用,再次確立了其在心血管疾病一級預(yù)防中的地位。

    綜上所述,阿司匹林是擁有充足證據(jù)、備受指南推薦的臨床常規(guī)心血管疾病一級預(yù)防藥物,其一級預(yù)防適應(yīng)癥已被全球50多個(gè)國家批準(zhǔn)。2011年9月美國啟動了“百萬心臟”計(jì)劃,旨在通過A(合理應(yīng)用阿司匹林)B(血壓達(dá)標(biāo))C(血脂管理)S(戒煙)策略(表),提高公眾心血管疾病預(yù)防意識,并在5年內(nèi)預(yù)防美國100萬例心臟病和卒中新增病例。我國為心血管疾病發(fā)病大國,一級預(yù)防任重道遠(yuǎn),規(guī)范使用阿司匹林是心腦血管疾病一級預(yù)防的重要一環(huán),整體心血管風(fēng)險(xiǎn)評估是選擇阿司匹林進(jìn)行心血管疾病一級預(yù)防的基礎(chǔ)。除心腦血管疾病發(fā)病低危的人群,所有中、高危人群均應(yīng)使用阿司匹林進(jìn)行心腦血管疾病一級預(yù)防,其效果毋庸置疑,地位不可撼動。


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