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    丹麥注冊(cè)研究數(shù)據(jù)顯示，無(wú)其他額外風(fēng)險(xiǎn)因素（除女特性別因素以外）的房顫（AF）患者的卒中與出血風(fēng)險(xiǎn)較低。研究結(jié)果于2015年4月14日發(fā)表在《JACC》。

    研究者稱(chēng)，若患者未接受口服抗凝治療，單一風(fēng)險(xiǎn)因素?cái)y帶者的卒中及死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加。相比于無(wú)任何風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，未治療男性（CHA2DS2-VASc 1）與女性（CHA2DS2-VASc 2）卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2倍以上，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3倍以上。

    主要研究者Gregory Lip（英國(guó)伯明翰大學(xué)）說(shuō)：“治療底線并非是直接進(jìn)行危險(xiǎn)分層且在此基礎(chǔ)上做出治療決策。首先我們應(yīng)該通過(guò)CHA2DS2-VASc評(píng)分篩選出低危患者，再對(duì)攜帶一個(gè)及以上卒中風(fēng)險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行有效的卒中預(yù)防止療。死亡率與卒中率降低帶來(lái)的獲益明顯超過(guò)少量嚴(yán)重出血帶來(lái)的危害。”

    做你所想

    最近歐洲心臟病協(xié)會(huì)（ESC）在推薦一種房顫患者兩步管理法。與Lip想法相似，第一步是通過(guò)CHA2DS 2-VASc評(píng)分篩選出卒中低?；颊摺２煌扑]低危男性（CHA2DS 2-VASc 0）與女性（CHA2DS 2-VASc 1）接受抗血栓治療。醫(yī)生應(yīng)考慮對(duì)攜帶一個(gè)及以上風(fēng)險(xiǎn)因素者進(jìn)行抗血栓治療以降低風(fēng)險(xiǎn)，抗血栓治療是攜帶兩個(gè)及以上風(fēng)險(xiǎn)因素者1級(jí)治療建議。

    美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）/心律協(xié)會(huì)（HRS）指南推薦CHA2DS2-VASc >2的患者進(jìn)行口服抗凝治療，CHA2DS2-VASc 0的患者無(wú)需進(jìn)行治療。CHA2DS2-VASc 1者也無(wú)需進(jìn)行阿司匹林或抗凝治療。

    在已有研究的基礎(chǔ)上，Lip等人擬評(píng)價(jià)單一風(fēng)險(xiǎn)因素房顫患者的卒中與死亡風(fēng)險(xiǎn)。研究者通過(guò)連接丹麥國(guó)民注冊(cè)系統(tǒng)、丹麥國(guó)家患者注冊(cè)機(jī)構(gòu)與丹麥國(guó)家處方注冊(cè)機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)篩選出低危非瓣膜性房顫（1998年至2012年間經(jīng)醫(yī)院診斷）患者。研究共納入39400例患者。在低?；颊撸–HA2DS2-VASc 0或1）中，23572例未接受治療，5353例接受阿司匹林治療，10475例以華法林為初始治療。

    5.9年時(shí)，不攜帶風(fēng)險(xiǎn)因素的房顫患者與未接受治療房顫患者1年卒中發(fā)生率分別為0.49/100人年和0.47/100人年。對(duì)于攜帶一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，相應(yīng)卒中率分別為1.55/100人年與1.24/100人年。攜帶單個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素且未經(jīng)治療的房顫患者1年缺血卒中率為1.39/100人年，華法林治療者的卒中率為0.94/100人年。

    如果患者攜帶單個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，那缺血性卒中的年度風(fēng)險(xiǎn)為1%——2%/年。這是真實(shí)的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)槲覀円呀?jīng)更好的認(rèn)識(shí)了治療窗，并對(duì)華法林管理做出很大改善。我們也能選出對(duì)華法林反應(yīng)良好的患者。而且，如果我們恰當(dāng)?shù)氖褂眯滦涂诜鼓幬铮∟OAC），其治療效果可與華法林一樣好，甚至優(yōu)于華法林。

    1年隨訪時(shí)的事件發(fā)生率/100人年

    Lip表示，開(kāi)始卒中預(yù)防止療的臨界點(diǎn)約為1%/年。若風(fēng)險(xiǎn)高于1%,醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行華法林或某種NOAC治療。在丹麥隊(duì)列研究中，即使患者只攜帶單個(gè)額外風(fēng)險(xiǎn)因素，其卒中風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)超過(guò)1%.

    Lip說(shuō)：“我們認(rèn)為未經(jīng)治療患者的死亡率較為明顯。若該類(lèi)患者進(jìn)行抗凝治療，其卒中與死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大幅降低。因此，就卒中與死亡獲益與嚴(yán)重出血（包括顱內(nèi)出血）的較低風(fēng)險(xiǎn)而得出的凈臨床獲益而言，研究數(shù)據(jù)明確支持單個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素?cái)y帶者進(jìn)行治療。”

    他還表示，不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為所有風(fēng)險(xiǎn)因素具有CHA2DS2-VASc等效性。其分析顯示血管疾病患者的1年卒中率高于高血壓或心衰患者。而且，雖然65歲——74歲在CHA2DS2-VASc中均為1分，但也不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為65歲房顫患者與74歲房顫患者的風(fēng)險(xiǎn)相同。

    尋找真實(shí)卒中率的關(guān)鍵所在

    在一篇社論中，Menno Huisman（荷蘭萊頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心）對(duì)不同隊(duì)列研究中房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)估算方法進(jìn)行了分析。他指出不同患者群體使用CHA2DS2-VASc進(jìn)行回顧性驗(yàn)證，這導(dǎo)致了卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果顯著不同。

    CHA2DS2-VASc 1患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果的顯著差異導(dǎo)致了關(guān)于該類(lèi)患者是否需要接受口服抗凝治療的爭(zhēng)議。例如，Huisman指出，若患者仍然不接受治療，其年卒中率評(píng)估結(jié)果會(huì)在0.6%至2.0%以上之間變動(dòng)。

    Huisman說(shuō)：因此，我們?nèi)圆荒艽_定未治療患者（CHA2DS2-VASc 1）的真實(shí)卒中率。這種不確定性應(yīng)被納入各類(lèi)指南，以使醫(yī)生在對(duì)非瓣膜性房顫患者做出治療決策時(shí)考慮到這些因素。在現(xiàn)有證據(jù)的基礎(chǔ)上，我們?nèi)圆荒苊鞔_CHA2DS2-VASc 1患者是否屬于卒中高危患者。

    編譯自：Michael O'Riordan. Single Risk Factor Heightens Stroke Risk in AF Patients: Danish Analysis. Medscape. April 07, 2015