做醫(yī)生,一輩子要和病歷打交道,病歷是給患者診療的重要依據(jù),也是科研的第一手臨床資料。同時(shí),病歷也是醫(yī)生的臉面。北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科的郎景和教授說,從病歷就可以看出一個(gè)大夫是否認(rèn)真、細(xì)致、負(fù)責(zé)。好的大夫都會(huì)寫出好的病歷。怎樣寫好病歷、管理好病歷,郎景和分享了他多年來的經(jīng)驗(yàn)。
郎景和說,協(xié)和有“三寶”,教授、病案、圖書館。正因?yàn)橛羞@“三寶”才使得她成為高級(jí)醫(yī)師的搖籃,人才輩出,薪火相傳。
好的臨床大夫都會(huì)寫出好的病歷。病案質(zhì)量高、可以保存完整,有待日后查找、考察。民國(guó)時(shí)期的一些名家的病案至今都保存完整。在協(xié)和病案展室中,我們可以看到張孝騫、林巧稚、宋鴻釗書寫的病歷,中文的、英文的,還有繪圖,精彩之極,寶貴之至。
怎樣寫好病歷?目前,一些醫(yī)生的病歷龍飛鳳舞,仿佛天書一般,這也可能是因?yàn)闀r(shí)間緊迫所致。但是,這樣的病歷過了幾日,有時(shí)連醫(yī)生自己都看不懂,造成了許多不便。協(xié)和對(duì)于病歷書寫的要求極為嚴(yán)格,各種病歷書寫規(guī)則明確,青年醫(yī)生要花很多時(shí)間書寫病歷。醫(yī)生也看重病歷,不消說它是一翻病歷,看字跡是否整潔清楚、排列有序,單據(jù)是否井井有條,便可大致知道這位大夫是否認(rèn)真、細(xì)致、負(fù)責(zé)了。
病案管理也是一門學(xué)問,一項(xiàng)工程。協(xié)和有一批病案管理專家,從王顕星到馬家潤(rùn)、劉愛民等人,還把國(guó)際疾病分類引入。近年又施行電子化、條形碼,便于索引、查找,方便病人,也方便醫(yī)生。
病歷最重要的是質(zhì)量。質(zhì)量包括基本的程式、項(xiàng)目完善,也包括內(nèi)容充實(shí)、記述準(zhǔn)確、學(xué)術(shù)豐富,從描寫討論到會(huì)診分析,會(huì)使病歷成為勝過教科書的活教材。協(xié)和不僅有病案專家檢查病歷的基本規(guī)格,評(píng)出等級(jí),也請(qǐng)相應(yīng)科室的臨床教授重點(diǎn)審查專業(yè)內(nèi)容,作出和績(jī)效掛鉤的評(píng)判。
郎景和說,上世紀(jì)70年代,我們開始推行卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù),手術(shù)復(fù)雜、程序繁多。為記錄方便、完整,我們?cè)O(shè)計(jì)了專門的卵巢癌手術(shù)記錄。還是用鋼板刻寫油印的,配有手術(shù)解剖繪圖。40年了,這些還在使用,是學(xué)術(shù)記錄,也是歷史紀(jì)念。外科**曾憲九寫手術(shù)記錄通常寫兩份(那時(shí)還沒有復(fù)印機(jī))。一份放到病歷里,一份自己保存,以備總結(jié)應(yīng)用。而如今竟有醫(yī)生偷懶拷貝病歷,真應(yīng)為之赧顏!
郎景和在全國(guó)病案展覽的前言中寫道:“一所醫(yī)院、一位醫(yī)生,將用歷史和畢生在病案中書寫(無論是手書抑或計(jì)算機(jī))對(duì)醫(yī)學(xué)、對(duì)病人、對(duì)生命的敬畏,這也是醫(yī)療過程中最真實(shí)的感驗(yàn)和莊嚴(yán)的儀式。”
醫(yī)師節(jié)本身是好的,希望不要成為形式,更成為醫(yī)生的一種負(fù)擔(dān),各地醫(yī)院為了迎接...[詳細(xì)]
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