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    2014年2月5日《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》（JACC）在線發(fā)表一項(xiàng)研究顯示，運(yùn)動(dòng)心電圖檢查（心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)）結(jié)果不明確的低風(fēng)險(xiǎn)患者或可避免額外的影像學(xué)檢查以進(jìn)一步診斷潛在的冠狀動(dòng)脈疾?。–AD），而且這是安全的【J Am Coll Cardiol 2014】。

 

    美國(guó)波士頓布萊根婦女醫(yī)院的Ron Blankstein博士指出，在隨后的影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果的患者盡管心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)正常，但通常會(huì)有典型的心絞痛癥狀。

    另一方面，心電圖有一過(guò)性陽(yáng)性改變的患者（例如，心電圖陽(yáng)性變化在不到1分鐘內(nèi)恢復(fù)）在接受進(jìn)一步檢查時(shí)，幾乎所有患者均為陰性結(jié)果而且預(yù)后良好，也就是說(shuō)，他們并不需要進(jìn)一步檢查。

    對(duì)于那些運(yùn)動(dòng)心電圖“無(wú)果而終”者，女性、年輕人、運(yùn)動(dòng)能力較好、一過(guò)性心電圖陽(yáng)性改變者進(jìn)一步影像學(xué)檢查獲得陰性結(jié)果的可能性更大。

    Blankstein指出，該研究可能被用于識(shí)別那些最可能和最不可能受益于額外檢查的患者，以避免不必要的檢查，降低醫(yī)療花費(fèi)。

    不確定的心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果，接下來(lái)會(huì)發(fā)生什么？

    目前，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）的指南推薦心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)用于能夠運(yùn)動(dòng)和普通心電圖檢查正常者的缺血性心臟病檢測(cè)。但是，據(jù)我們所知，心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)診斷CAD結(jié)果不確定時(shí)，進(jìn)行下一步的非侵襲性檢查的發(fā)生率和結(jié)局相關(guān)數(shù)據(jù)是缺乏的。

    該研究納入一個(gè)研究中心2009-2010年3656個(gè)連續(xù)性病例，患者平均年齡為54歲，46%為男性，根據(jù)運(yùn)動(dòng)心電圖檢查無(wú)已知的CAD.記錄運(yùn)動(dòng)心電圖檢查后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行影像學(xué)檢查和侵入性血管造影的頻率和結(jié)果。復(fù)合終點(diǎn)為無(wú)心血管死亡、心肌梗死、冠脈血運(yùn)重建的生存。

    接受心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)患者的目標(biāo)心律為最大預(yù)測(cè)心律的85%.多數(shù)患者為陰性結(jié)果，占67.7%;28.5%的患者結(jié)果不確定，包括以下6種情況：

    （1）ECG檢查陰性，運(yùn)動(dòng)水平低于最高值；

    （2）ECG檢查陽(yáng)性，但相對(duì)于基線ECG特異性低；

    （3）ECG檢查陽(yáng)性，但ECG變化在一分鐘內(nèi)消失；

    （4）ECG檢查陰性，但有典型的心絞痛癥狀；

    （5）ECG檢查陰性，但有與之不相符的呼吸困難癥狀；

    （6）臨床上重要的心律失常。

    心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)后6個(gè)月，3656名患者中322例（9.1%）接受了無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查，84例（2.3%）接受了血管造影術(shù)。在這些接受后續(xù)檢查的患者中有260例（62.4%）先前的心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果為陰性。

    無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查包括核壓力測(cè)試（81.3%）、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖（12%）、CT冠狀動(dòng)脈成像（5%）和負(fù)荷磁共振成像（2%）

    在77例心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)一過(guò)性ECG改變并接受無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查的患者中，所有患者的后續(xù)檢查結(jié)果均為陰性。在33例有典型心絞痛癥狀但無(wú)ECG改變的患者中，7例（21%）患者無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查為陽(yáng)性。Blankstein補(bǔ)充，有人可能認(rèn)為21%是一個(gè)比較小的數(shù)字，但是我認(rèn)為這一數(shù)字有重要意義，如果醫(yī)生獲知一個(gè)患者有21%的結(jié)構(gòu)性冠脈疾病風(fēng)險(xiǎn)，他們可能會(huì)考慮進(jìn)一步檢查。

    在平均2.7年的隨訪中，76例患者發(fā)生了主要心血管不良事件（復(fù)合終點(diǎn)），其中47例死亡。心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陰性患者的主要心血管不良事件年發(fā)生率為0.2%,結(jié)果不明確患者為1.3%,而結(jié)果陽(yáng)性患者為12.4%（P<0.001）。

    研究評(píng)論：棘手的問(wèn)題

    美國(guó)耶魯大學(xué)Albert J Sinusas和Erica S Spatz博士在評(píng)論【J Am Coll Cardiol 2014】中寫道，指南推薦多數(shù)患者通過(guò)運(yùn)動(dòng)心電圖進(jìn)行缺血性心臟病的評(píng)估，只要患者能夠運(yùn)動(dòng)。然而盡管我們已經(jīng)積累了30多年的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)，該檢查方法仍然困擾著醫(yī)生。

    運(yùn)動(dòng)心電圖檢查敏感性為68%,特異性為77%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他心血管影像學(xué)檢查。所有非侵入性影像學(xué)檢查都被用來(lái)確定那些運(yùn)動(dòng)心電圖所不能確定的假陽(yáng)性和假陰性結(jié)果。

    雖然這項(xiàng)研究對(duì)于運(yùn)動(dòng)心電圖改變?cè)诩膊”O(jiān)測(cè)中效能的認(rèn)識(shí)又進(jìn)了一步，但仍然存在突出的問(wèn)題，例如，如何將檢查結(jié)果整合到疾病概率計(jì)算上，如何進(jìn)行下一步的決策，等?？紤]到上述局限性，這項(xiàng)研究的最大的影響在于識(shí)別那些需要改進(jìn)的地方。