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    沈法榮：常規(guī)起搏器更換或升級的注意事項

    NOTES FOR THE REPLACEMENT AND UPDATING OF CONVENTIONAL PACEMAKER
 

    個人簡介

    沈法榮

    浙江綠城心血管病醫(yī)院

    主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師

    現(xiàn)任浙江綠城心血管病醫(yī)院執(zhí)行院長、心臟中心主任。主攻心血管介入治療，主要研究方向為心律失常及心臟起搏。任中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會常委，心臟起搏學(xué)組副組長；浙江省醫(yī)學(xué)會心血管病分會副主委；浙江省醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會副主委。

    隨著起搏器技術(shù)的普及以及起搏器使用年限的問題，常規(guī)起搏器的更換與升級日益增多。但是，不管是針對常規(guī)起搏器的更換還是升級，臨床面臨的問題還有很多，其中包括患者接受度、并發(fā)癥的發(fā)生率、是否需要升級、怎樣的患者才適合升級等?！堕T診》雜志本期邀請到心律失常介入治療領(lǐng)域的資深專家沈法榮教授為我們一一解答。

    《門診》：請問目前我國起搏器的更換率為多少？與國外發(fā)達(dá)國家及世界平均水平有何差距？其原因是什么？

    沈法榮教授：隨著起搏器植入數(shù)量的逐年增加和患者壽命的延長，起搏器更換術(shù)已經(jīng)成為一項重要的醫(yī)療工作。根據(jù)2009年Harry Mond起搏器全球調(diào)查報告顯示，我國起搏器的更換率為15%,美國為30%,全球為26%.從數(shù)據(jù)不難看出與國外發(fā)達(dá)國家及世界平均水平相比，我國起搏器更換率并不高。其中的原因主要有兩方面，一方面是起搏器開展不如其他國家早，因此更換率尚未加快；另一方面，限于經(jīng)濟(jì)、技術(shù)等原因，不少具有起搏器更換或升級指征的患者沒有得到及時妥善的處理。

    《門診》：常規(guī)起搏器更換需要注意哪些問題？其主要并發(fā)癥是什么？如何降低這種醫(yī)源性的并發(fā)癥？

    沈法榮教授：雖然常規(guī)起搏器更換通常相對簡單，但是在操作前，醫(yī)師應(yīng)該對患者進(jìn)行全面檢查，了解患者目前的心功能狀況，評估適合的策略。其主要并發(fā)癥是感染、血腫及導(dǎo)線脫位等。目前，常規(guī)起搏器更換的并發(fā)癥發(fā)生率在4%~15%.并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)操作、植入裝置本身（脈沖發(fā)生器和起搏導(dǎo)線）及患者自身因素有關(guān)。并發(fā)癥很難完全避免，術(shù)者的事先判斷和技術(shù)比較關(guān)鍵。

    《門診》：能不能介紹一下器械升級帶來的獲益？就您的臨床經(jīng)驗，器械升級目前患者的接受度如何？影響患者選擇升級的因素有哪些？

    沈法榮教授：常規(guī)起搏器升級可分為兩類情況：一類是由于以往植入時理念、技術(shù)或經(jīng)濟(jì)等原因植入單腔起搏器，而更換時具有雙腔起搏器適應(yīng)癥的患者；另一類是心功能下降、具有升級為CRT或CRT-D指征的患者。但是，無論是哪種升級，都是考慮患者長期獲益的基礎(chǔ)上作出的臨床決策。目前，在我國器械升級的患者接受度，影響患者選擇升級的因素主要是經(jīng)濟(jì)問題以及并發(fā)癥的存在。

    《門診》：2013美國AHA/ACCF更新了心力衰竭的指南，其中對于器械升級CRT-D也和四年前的指南有些變化。請問您如何理解最新指南的升級理念？您認(rèn)為我國患者進(jìn)行器械升級最需要關(guān)注什么問題？

    沈法榮教授：2013 ESC心臟起搏與同步治療指南更新指出：針對"LVEF<35%,高心室起搏百分比，NYHAⅢ級和非臥床Ⅳ級，優(yōu)化藥物治療的心衰患者"進(jìn)行傳統(tǒng)起搏器或ICD升級，由Ⅱa類適應(yīng)癥上升到Ⅰ類。新增加了開始就應(yīng)用CRT的Ⅱa類適應(yīng)癥：心衰，EF降低，預(yù)計高心室起搏百分比。以此降低心衰惡化風(fēng)險。我個人認(rèn)為我國器械升級目前最需關(guān)注以下幾個方面：首先，是對已植入常規(guī)抗心動過緩起搏并起搏依賴的患者評估心功能；另外，還有對擬行起搏治療并預(yù)測起搏依賴的患者、對原植入ICD或CRT的患者需根據(jù)病情變化評估是否需升級為CRTD.

    《門診》：目前，浙江綠城心血管病醫(yī)院的起搏器更換和升級數(shù)量如何？未來您有怎樣的判斷？您認(rèn)為起搏器是否可以"一步到位",從而減少患者更換或升級的風(fēng)險？

    沈法榮教授：浙江綠城心血管病醫(yī)院作為專科從事心血管病的醫(yī)院，從其就診趨勢可看出：對于起搏器更換和升級的相關(guān)病例會越來越多。雖然心臟起搏技術(shù)在不斷進(jìn)步，但是一步到位顯然僅限于理論。而且限于經(jīng)濟(jì)等因素，很難做到完全應(yīng)用最新器械。關(guān)鍵還是加強(qiáng)預(yù)防，提高臨床水平，盡量減少手術(shù)風(fēng)險。
 

   出自：QICC 2013

    《門診》雜志