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    肌張力障礙（dystonia）是一種由不自主、持續(xù)性肌肉收縮而引起的扭曲、重復(fù)運動或姿勢異常的綜合征，在運動障礙病中心或門診常見，發(fā)病率僅次于帕金森病。原發(fā)性肌張力障礙沒有神經(jīng)退行性變的證據(jù)，通常其表型與起病年齡相關(guān)，在發(fā)病部位上呈現(xiàn)自下而上受累，即發(fā)病年齡越大，受累部位越高。成人發(fā)病的局灶型肌張力障礙發(fā)病率約為兒童發(fā)病 的全身型肌張力障礙的10倍。患者多以異常的表情、姿勢或不自主地變換動作（伴或不伴有震顫）而引人注目。

    肌張力障礙所累及肌肉的部位、范圍和異常收縮的強度變化很大，因而臨床表現(xiàn)各異，某些特征性表現(xiàn)如異常肌肉收縮的高峰有短時間持續(xù)、 存在主動肌與拮抗肌的共同收縮、模式化運動、感覺詭計現(xiàn)象、運動范圍擴大（overflow）、鏡像運動等有助于肌張力障礙與其他形式不自主運動的鑒別。 肌張力障礙患者的預(yù)后也有極大差異，全身型肌張力障礙?？删徛M展、嚴重致殘，多巴反應(yīng)性肌張力障礙、發(fā)作性肌張力障礙、成人局灶型肌張力障礙經(jīng)適當治療?？杀３只菊５墓δ軤顟B(tài)。


    肌張力障礙的概念或術(shù)語使用的異化或差異

    肌張力障礙用于疾病診斷時特指一種具有特殊表現(xiàn)形式的運動障礙病，并非是中文字面上理解的廣義的肌張力異常，有別于一般意義上的肌張力增高（如錐體束損害 時出現(xiàn)的痙攣狀態(tài)）或減低。 一般文字的記錄方法對肌張力障礙的描述過于簡單概括，容易于其他不自主運動如痙攣狀態(tài)、抽動癥、震顫、舞蹈癥、偏側(cè)面肌痙攣、肌陣攣等混淆。臨床工作中存 在診斷觀念陳舊、描述不清、診斷術(shù)語混淆等較多問題，誤診、漏診時有發(fā)生。

    臨床實踐中肌張力障礙的診斷難點

    迄今為止，盡管DYT1 （經(jīng)典的扭轉(zhuǎn)痙攣）、 DYT5（多巴反應(yīng)性肌張力障礙）、DYT6等可通過基因檢測進行診斷，也有報道利用腦功能顯像的方法識別肌張力障礙不同基因型的腦代謝異常模式，但實際 上肌張力障礙的診斷仍主要依賴詳細的病史詢問和體格檢查，尤其是患者充分暴露于各種加重誘因時的觀察、記錄。臨床上應(yīng)用最廣泛、最具實用價值的仍是肌張力 障礙的描述性分類。臨床實踐中肌張力障礙診斷、分類的難點在于以下各方面。
    肌張力障礙的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變

    肌張力障礙性運動受累部位可波及全身肌肉，因受累肌肉的部位、范圍和異常收縮的強弱變化不同，導(dǎo)致患者臨床表現(xiàn)有極大差異，如眼瞼痙攣、痙攣性斜頸、書寫痙攣、痙攣性構(gòu)音障礙、全身性扭轉(zhuǎn)痙攣等。肌張力障礙的病程常為進展、波動性，同一例患者在病程的不同階段可能有不同的臨床表現(xiàn)，1d當中患者的狀態(tài)亦可因睡眠好壞、緊張與否、姿勢運動（感覺詭計）而不同，給醫(yī)生及患者的認知、臨床診斷造成一定的困難。

    肌張力障礙的病因多樣

    肌張力障礙為一組異源性疾病，可以是獨立疾病的突出或惟一癥狀，如原發(fā)性或特發(fā)性的痙攣性斜頸、眼瞼痙攣、扭轉(zhuǎn)痙攣等；也可以是多種其他神經(jīng)疾病的伴隨癥狀之一，如腦性癱瘓、腦外傷、遺傳代謝病、藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒所致疾病、神經(jīng)變性病等，即癥狀性或繼發(fā)性肌張力障礙；或為其他非神經(jīng)組織、器官病變造成貌似肌張力障礙的異常動作或姿勢，如斜視造成的頭頸異常姿勢，即假性肌張力障礙。精神心理源性的運動障礙?。ɑ蜣D(zhuǎn)換障礙）也常有肌張力障礙樣表現(xiàn)，實際上神經(jīng)與精神疾病的界定也漸趨模糊。有時臨床上判斷肌張力障礙的確切病因十分困難。

    肌張力障礙的遺傳基礎(chǔ)、基因分型診斷的應(yīng)用

    近年來肌張力障礙遺傳基礎(chǔ)的研究進展甚為迅速，肌張力障礙潛在的遺傳方式不斷被揭示，這也開啟了該領(lǐng)域中分子生物學(xué)的研究以及基于基因和蛋白質(zhì)水平變異的更深入的病因?qū)W分型研究。迄今已報道20多種與肌張力障礙發(fā)病相關(guān)的基因異常 （DYT1?21），還有許多以肌張力障礙及其他神經(jīng)病學(xué)特征為表現(xiàn)但未命名為DYT的遺傳病。隨著這些致病或易患基因的位置確定及發(fā)病機制的逐步闡明，臨床醫(yī)生勢必能夠利用這些信息更好地發(fā)現(xiàn)每種遺傳類型的臨床特征，從而進行更有效的治療。但基因檢測過程繁復(fù)、費用昂貴、結(jié)果分析的多種可能等因素都制約了這些遺傳學(xué)技術(shù)和方法在臨床實踐中的普遍應(yīng)用。各種基因型的臨床表現(xiàn)常有交疊，如何選擇正確的檢測方法或路徑，既少走彎路又節(jié)省費用，也是臨床醫(yī)生時常面臨的一種挑戰(zhàn)。

    對30歲以前發(fā)病且癥狀累及肢體的原發(fā)性肌張力障礙患者及其親屬推薦進行DYT1檢測；對早發(fā)或有家族史的顱頸段肌張力障礙患者在除外DYT1之后推薦進行DYT6檢測；對早發(fā)肌張力障礙伴有肌陣攣的患者應(yīng)進行DYT11及DYT15檢測；對左旋多巴或多巴胺受體激動劑治療有效的肌張力障礙疊加綜合征患者應(yīng)進行DYT5及DYT14檢測，并除外芳香族氨基酸脫羧酶缺陷（多巴激動劑反應(yīng)性肌張力障礙）。

    肌張力障礙的發(fā)病機制不明

    肌張力障礙是 一種病理生理復(fù)雜、機制未明的運動障礙病，主要與基底節(jié)功能紊亂相關(guān)，這是傳統(tǒng)上廣為接受的概念。 目前認為皮質(zhì)-紋狀體-蒼白球-皮質(zhì)運動環(huán)路的功能失調(diào)可能在原發(fā)性肌張力障礙的病理生理過程中起主要作用，許多問題存在爭議，如周圍神經(jīng)損傷是否可導(dǎo)致肌張力障礙？強調(diào)肌張力障礙病的遺傳基礎(chǔ)，如何解釋高度習(xí)得性技能訓(xùn)練如彈琴、打高爾夫等活動對肢體痙攣產(chǎn)生的影響？環(huán)境因素如何影響肌張力障礙的發(fā)生、發(fā)展？

    有許多間接佐證提示原發(fā)性肌張力障礙與感覺整合或調(diào)制功能異常有關(guān)， 感覺詭計現(xiàn)象則支持這種推測。有學(xué)者認為運動障礙病可稱為中樞介質(zhì)病，因為有關(guān)神經(jīng)生化的研究揭示，原發(fā)性肌張力障礙患者在基底節(jié)存在多種神經(jīng)遞質(zhì)如去甲腎上腺素、5-羥色胺、多巴胺及氨基丁酸的異常。DYT1突變的扭轉(zhuǎn)蛋白A可能誘發(fā)蛋白質(zhì)錯誤折疊的某些細胞控制過程，因此，肌張力障礙可能是神經(jīng)元對某些負荷誘發(fā)的蛋白結(jié)構(gòu)變化不能適時反應(yīng)的結(jié)果。肌張力障礙發(fā)病機制不明也造成了對一些臨床現(xiàn)象的理解困難。

    臨床實踐中肌張力障礙的治療難點

    肌張力障礙的治療一直是臨床實踐中神經(jīng)科醫(yī)生感到棘手的難題?；颊咧饕憩F(xiàn)為不自主運動及不同程度的隨意運動障礙，雖不直接危及患者生命，但異常的姿勢和表情常置患者于尷尬無助的境地，嚴重時喪失正常工作和生活自理的能力，患者求治愿望迫切。臨床實踐中肌張力障礙的治療難點在于以下各方面。

    總體治療策略的把握

    肌張力障礙常為慢性或終生性病程，何時介入何種治療對患者的生活質(zhì)量影響顯著。目前對肌張力障礙的治療決策及方法與其診斷分類密切相關(guān)，主要包括一般治療、病因治療、對癥治療和外科治療。一般治療包括心理治療、功能鍛煉及中醫(yī)按摩理療等，適用于所有肌張力障礙患者，是臨床治療的基本內(nèi)容。病因治療主要是針對繼發(fā)性肌張力障礙的特定病因。對癥治療仍是目前肌張力障礙治療的重點內(nèi)容。

    傳統(tǒng)口服藥物的選擇

    一般而言，探索性的口服藥物對肌張力障礙的療效因人而異，常無確切、持久療效。常用藥物包括苯二氮卓類、苯海索、巴氯芬、卡馬西平和丁苯奎嗪等。多數(shù)藥物作用輕微或短暫，加大劑量時運動癥狀可能改善，但可能會出現(xiàn)患者不能耐受的全身毒副作用，如嗜睡、反應(yīng)遲鈍、口干、胃腸道不適、情緒異常等。對口服藥物的種類、劑量、療程的選擇很大程度上取決于醫(yī)生的相關(guān)經(jīng)驗和認知，通常十分多變、繁雜。

    局部注射肉毒毒素的應(yīng)用

    局部注射肉毒毒素治療局灶型肌張力障礙，因其效力強大，嚴重毒副作用少，操作簡便易行等特點成為治療的首選。通過選擇性的化學(xué)性失神經(jīng)作用使靶肌肉松弛，重建主動肌與拮抗肌之間的力量平衡，達到減輕癥狀、矯正姿勢、提高和改善運動能力的目的。對階段或全身型肌張力障礙，局部注射肉毒毒素能有效控制最突出的癥狀，可作為其他治療的補充。但在具體實施過程中，有關(guān)適應(yīng)癥掌握、注射劑量選擇、靶肌肉定位、并發(fā)癥預(yù)防等治療技能方面對操作者有較高要求，并且需要重復(fù)注射以維持療效，頻繁追加注射又可能導(dǎo)致抗體產(chǎn)生，臨床所用劑量因安全性而受限，若受累肌肉廣泛則并不可行，對一些復(fù)雜的運動功能障礙也很難恢復(fù)完全正常。

    手術(shù)治療的選擇

    對特別嚴重或保守治療無效的肌張力障礙患者可考慮適合的手術(shù)治療。傳統(tǒng)外周方式的手術(shù)治療多有一定療效，但創(chuàng)傷明顯，也有相當數(shù)量的病例復(fù)發(fā)。腦深部電刺激（deep brain stimulation,DBS）已應(yīng)用于各種肌張力障礙的治療，據(jù)報道原發(fā)性肌張力障礙在DBS植入術(shù)后癥狀可改善40%~90%,繼發(fā)性肌張力障礙的癥狀改善則不如原發(fā)性。DBS治療肌張力障礙的理想靶位尚不確定，多數(shù)學(xué)者報道選擇蒼白球內(nèi)側(cè)部或丘腦底核。相對帕金森病癥狀而言，肌張力障礙性運動對持續(xù)DBS的治療反應(yīng)可能延遲。固定的肌張力障礙性姿勢在手術(shù)治療后可能要經(jīng)過長達1年或更多時間逐步好轉(zhuǎn)。盡管DBS比立體定向毀損術(shù)的破壞性小， 但仍可發(fā)生某些并發(fā)癥和副作用。這些問題可能因手術(shù)本身的過程（血腫）、部件（移位、折損、感染），或靶點相關(guān)的副作用（各種神經(jīng)、精神病性的癥狀和體征）而引起。

    臨床療效的評價

    肌張力障礙是一組不同病因、表現(xiàn)多樣的綜合征，患者功能障礙的程度難以定量，必須考慮多種因素對癥狀的影響。理想地說，應(yīng)該釆用客觀測量，但運動功能如此復(fù)雜，沒有一種機械輔助工具能完全代替準確、全面的臨床評價。相對而言，在普通門診肌張力障礙患病率較低，一般臨床研究的樣本量小，隨機、雙盲或安慰劑對照的研究甚少，多數(shù)治療經(jīng)驗是在較大的運動障礙病研究中心進行開放性試驗的基礎(chǔ)上獲得的，加之部分病例可以自行緩解，故而總的療效比較、評價較為困難。

    總之，新近應(yīng)用人類基因、神經(jīng)電生理、神經(jīng)生化和腦功能顯像技術(shù)的研究已更深入、多面地揭示了肌張力障礙的病理生理機制，極大地拓展了原發(fā)性肌張力障礙系局限于紋狀體異常的傳統(tǒng)觀念。這些發(fā)現(xiàn)將有助于闡明肌張力障礙神經(jīng)功能紊亂的病因機制，由此開創(chuàng)肌張力障礙新治療的基礎(chǔ)。臨床醫(yī)師應(yīng)深入了解肌張力障礙不同病因的診斷、治療全貌，了解各種緩解和加重臨床表現(xiàn)的誘因，在治療過程中遵循個體化原則，在疾病不同階段注意應(yīng)用口服藥物、肉毒毒素注射、外科手術(shù)等綜合手段以謀求最佳療效，最大限度地提高患者的生活質(zhì)量。