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　　越來越多的研究證實(shí)，靜息心律增快對健康人群、高血壓、穩(wěn)定性冠狀動脈疾病、非ST段抬高型急性心肌梗死(USTEMI )、慢性心力衰竭糖脂代謝異常等心血管疾病患者預(yù)后具有重要的預(yù)測價(jià)值，是心血管病發(fā)病率和病死率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在一些有限樣本量的回顧性研究中顯示，急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者入院心律水平與近期預(yù)后相關(guān)。為進(jìn)一步證實(shí)在再灌注治療現(xiàn)狀下入院心律水平與STEMI患者30 d病死率之間的關(guān)系，需在大樣本的中國STEMI患者中全面分析心律水平與預(yù)后的關(guān)系。

　　本研究利用國際多中心大規(guī)模臨床試驗(yàn)CREATE(clinical trial of  reviparin and metabolicmodulation in acute myocardial infarction treatmentevaluation)研究數(shù)據(jù)庫中7510例中國STEMI患者進(jìn)行分析，評價(jià)不同入院心律水平患者近期病死率和心血管事件的發(fā)生率。探討入院時心律水平與ST段抬高型心肌梗死(STEM1)患者近期病死率的相關(guān)性。

　　方法

　　分析國際大規(guī)模臨床試驗(yàn)CREATE研究數(shù)據(jù)庫中7485例中國STEM1患者，入院時通過心律聽診或心電監(jiān)測、心電圖記錄取得每位患者的靜息心律水平，并除外入院時有房性心動過速、心房顫動、室性心動過速等異位節(jié)律的患者。以入院不同心律水平分為<60次/min組(991例)，60～69次/min組(1491例)，70～79次/min組(1743例)、80～89次/min組(1495例)，90～99次/min組(794例)和，100次/min組(971例)，分析各組患者30d的心血管終點(diǎn)事件發(fā)生情況。

　　結(jié)果

　　基線資料顯示，心律)90次/min的2組患者中，入院血糖水平，女性、前壁梗死、既往高血壓、糖尿病、心功能killipII～Ⅳ級發(fā)生率均高于60～69次/min組(P<0.05)。心律<60次/min組病死率高于60～69次/min組(9.6%比6.3%，P<0.05)，心律≥60次/min的所有患者中，隨心律水平升高，各組間病死率呈增加趨勢(依次為6.3%，8.1%，9.2%，12.6%和24.6%，P<0.05)；30d聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生呈現(xiàn)先降低后升高的變化[心律<60次/min組27.0%，60～69次/min組12.5%，70～79次/min組l3.7%，80～89次/min組14.3%，90～99次/min組17.5%，≥100次/min組31.1%(P<0.001)]。多因素回歸分析結(jié)果顯示，與心律60～69次/min組相比，<60次/min組患者30d病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其余各組隨心律水平升高30d死亡風(fēng)險(xiǎn)逐步增加(心律70～79次/min組：OR=1.391，95%C/1.028～1.883，P<0.05；80～89次/min組；OR=1.447，95%CI1.066～1.966，P<0.05；90～99次/min組：OR=1.834，95%CI1.303～2.582，P<0.05；.100次/min組：OR=2.579，95%C/1.893～3.515，P<0.001)；與心律60～69次/min組比較.心律<60次/min和>90次/min患者聯(lián)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)明顯增加OR值分別為1.532，1.436，1.893，P均<0.05)。

　　討論

　　本研究結(jié)果顯示STEMI患者隨心律水平升高，前壁心肌梗死的發(fā)生率增加，提示這心律水平高的STEMI患者具有更大面積的梗死，Killip分級更高，心功能下降。同時，入院心律較高的患者中既往糖尿病、高血壓、心力衰竭和心肌梗死病史發(fā)生率也顯著增加。推測在有各種基礎(chǔ)疾病的患者中，心律增快與交感神經(jīng)活性增加或副交感神經(jīng)活性降低有關(guān)。

　　本研究顯示了入院心律與心血管事件相關(guān)，心律60～69次/min時，STEMI患者病死率最低，并巨在高于這個范圍時，隨著心律水平升高而增加，提示即使位于正常范圍之內(nèi)，高于心律70～79次/min以上的各組與30 d病死率增加相關(guān)。高于心律80～89次/min以上的各組與30 d的聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率增加相關(guān)。logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，在校正了其他危險(xiǎn)因素之后，心律仍然是預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以往的研究提示：心律增快對心臟產(chǎn)生不利作用的原因是多方面的。較高的心律水平可致血流的剪切力升高，長期作用冠狀動脈時內(nèi)皮功能受損、相應(yīng)炎性細(xì)胞因子表達(dá)上調(diào)，從而促進(jìn)冠狀動脈內(nèi)斑塊的形成，而當(dāng)心律降低時，血管張力下降、氧化應(yīng)激下調(diào)、并阻止斑塊形成；同時，升高的心律與斑塊不穩(wěn)定性密切相關(guān)，導(dǎo)致有冠狀動脈疾病的患者更容易發(fā)生AMI和心臟性碎死。在心肌梗死急性期，心律增快縮短了舒張期，降低了冠狀動脈灌注和心肌氧供，而心肌的氧耗則是與心律成比例增加的，在加上急性期血管的收縮，因而加劇了心肌缺血程度，促使梗死的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。同時，心律升高反映了交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活程度，是心力衰竭重要促發(fā)因素。而心肌梗死后較低的心律水平則有利于梗死及周圍區(qū)域血管形成和側(cè)支循環(huán)建立，恢復(fù)心功能，改善預(yù)后。

　　STEMI患者入院心律≥70次/min與預(yù)后不良相關(guān)，心律是入院時簡便易得的參數(shù)，如能作為對預(yù)后的評估指標(biāo)，且在入院初期即可得到，將對臨床判斷病情提供有益幫助，對今后控制心律的靶值提供參考。本組資料主要揭示了心律與預(yù)后之間的關(guān)系，并未對其機(jī)制進(jìn)行進(jìn)一步分析，心律對預(yù)后的影響作為單獨(dú)的危險(xiǎn)因素抑或是中介指標(biāo)(如交感神經(jīng)興奮的標(biāo)志)尚存爭議。p受體阻滯劑控制心律的同時，阻斷交感神經(jīng)活性，改善預(yù)后的作用以已經(jīng)明確，但單獨(dú)控制心律是否能改善預(yù)后，尚有待于進(jìn)一步研究。

　　結(jié)論：STEMI患者入院心律是近期預(yù)后的危險(xiǎn)因素。