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    原發(fā)性硬化性膽管炎（Primary Sclerosing Cholangitis PSC）是慢性膽汁淤積性疾病，其特征為肝內(nèi)外膽管炎癥和纖維化，進(jìn)而導(dǎo)致多灶性膽管狹窄。大多數(shù)患者最終發(fā)展為肝硬化、門靜脈高壓和肝功能失代償。近期發(fā)表在Medscape上的一篇述評(píng)總結(jié)了PSC的診斷和治療方面存在的挑戰(zhàn)，醫(yī)脈通編譯整理如下，以饗讀者：

    原發(fā)性硬化性膽管炎的診斷

    排除鑒別診斷

    有癥狀的患者和/或輔助檢查（膽管造影）發(fā)現(xiàn)存在與多處膽管狹窄有關(guān)的慢性膽汁淤積時(shí)才可以確診PSC.一般不需要進(jìn)行肝活檢，但是肝活檢在診斷小膽管PSC的患者時(shí)有幫助。同時(shí)應(yīng)該排除硬化性膽管炎樣疾病的次要因素。

    IgG4自身免疫性胰腺炎相關(guān)性硬化性膽管炎可以產(chǎn)生與PSC相似的膽管狹窄疾病。自身免疫性胰腺炎會(huì)存在胰腺增大和/或胰管狹窄。血清IgG4濃度>140 mg/dL對(duì)IgG4硬化性膽管炎患者的診斷有幫助，盡管10%的典型的PSC患者也會(huì)出現(xiàn)IgG4濃度的升高。膽管疾病合并胰腺疾病支持該病的診斷。

    在做ERC時(shí)，PSC的患者肝外膽管和肝內(nèi)膽管都具有典型的局灶性狹窄或多灶性狹窄，會(huì)產(chǎn)生串珠狀外觀、憩室樣改變，使肝內(nèi)膽管看起來(lái)像梅樹。應(yīng)用核磁共振膽管造影時(shí)，PSC患者中的多灶性的肝外和肝內(nèi)膽管狹窄、肝內(nèi)膽管梅樹樣外觀比IgG4疾病患者更多見(jiàn)。IgG4自身免疫性胰腺炎相關(guān)性硬化性膽管炎的典型特點(diǎn)是肝外膽管壁比PSC患者厚。IgG4自身免疫性胰腺炎患者對(duì)皮質(zhì)類固醇藥物治療敏感，然而PSC患者的膽管狹窄對(duì)此類藥物治療不敏感。

    繼發(fā)性硬化性膽管炎的成因會(huì)導(dǎo)致與PSC相似的改變，并且會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性膽汁性肝硬化。臨床表現(xiàn)與PSC相似，都存在膽管狹窄，部分膽管擴(kuò)張，導(dǎo)管周圍和肝纖維化以及實(shí)驗(yàn)室檢查慢性膽汁阻塞的證據(jù)。繼發(fā)性硬化性膽管炎的可能的原因包括狹窄、膽石或手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的慢性膽道阻塞；血管炎、肝動(dòng)脈瘤或肝內(nèi)動(dòng)脈氟脲苷灌注相關(guān)性膽管缺血性損傷；感染性膽道炎、肝內(nèi)結(jié)石、艾滋病相關(guān)膽管病變、在切除肝棘球蚴時(shí)高滲鹽水的注入或福爾馬林進(jìn)入膽道系統(tǒng)，IgG4自身免疫性胰腺炎相關(guān)性硬化性膽管炎、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥和組織細(xì)胞增多癥。危重病人也可以在嚴(yán)重?zé)齻蚴中g(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性硬化性膽管炎，并導(dǎo)致膽道管型的出現(xiàn)。

    做出恰當(dāng)?shù)脑\斷

    《2010 AASLD原發(fā)性硬化性膽管炎的診斷和治療指南》（以下簡(jiǎn)稱AASLD指南）為PSC的診斷提供了非常重要的資源。他們稱：

    》 慢性膽汁阻塞的患者應(yīng)該進(jìn)行核磁共振膽道造影或ERC來(lái)確診PSC.

    》 有膽道造影的典型表現(xiàn)的患者診斷PSC時(shí)不需要常規(guī)進(jìn)行肝活檢。

    》 膽道造影正常的患者診斷小膽管PSC時(shí)，肝活檢可能會(huì)有幫助。

    》 轉(zhuǎn)氨酶不成比例升高的PSC患者應(yīng)該進(jìn)行肝活檢來(lái)排除或確診合并自身免疫性肝炎。

    》 考慮PSC的患者應(yīng)該檢測(cè)血清IgG4濃度來(lái)排除IgG4自身免疫性胰腺炎相關(guān)性硬化性膽管炎。

    原發(fā)性硬化性膽管炎的治療

    缺乏明確的治療方案

    PSC沒(méi)有明確的藥物治療方案。低劑量和高劑量的熊去氧膽酸試驗(yàn)未能改善預(yù)后或降低肝移植的需求，盡管一個(gè)試驗(yàn)顯示在停藥后肝功檢測(cè)結(jié)果有所惡化，提示低劑量的熊去氧膽酸有臨床益處。

    AASLD指南建議：

    》 PSC成人患者不應(yīng)該應(yīng)用熊去氧膽酸進(jìn)行治療。

    》 合并自身免疫性肝炎的PSC成人患者可以應(yīng)用皮質(zhì)類固醇和其他免疫抑制藥物來(lái)進(jìn)行治療。

    超過(guò)50%的PSC患者將會(huì)進(jìn)展為主要膽道的狹窄，并出現(xiàn)日益惡化的黃疸，肝功能減退，細(xì)菌性膽道炎或失代償?shù)钠渌憩F(xiàn)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)膽總管、肝總管或肝內(nèi)膽管狹窄時(shí)，應(yīng)該考慮膽管癌的可能。

    在膽管擴(kuò)張和/或支架植入時(shí)，首先應(yīng)該排除膽管癌。應(yīng)用熒光原位雜交評(píng)估膽管狹窄部位的刷檢細(xì)胞的非整倍體性是診斷膽管癌的一種互補(bǔ)的細(xì)胞學(xué)技術(shù)。對(duì)于良性疾病造成的膽管嚴(yán)重狹窄，球囊擴(kuò)張、短期支架植入貌似是最好的方法。對(duì)于PSC患者由良性疾病造成的膽管嚴(yán)重狹窄，長(zhǎng)期的支架植入可能會(huì)增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

    對(duì)于良性疾病造成的膽管嚴(yán)重狹窄，AASLD指南建議：

    》 日益加重的瘙癢、實(shí)驗(yàn)室檢查提示膽汁阻塞加重、細(xì)菌性膽道炎或影像學(xué)檢查提示膽道不斷擴(kuò)張的患者應(yīng)該進(jìn)行ERC來(lái)排除膽管嚴(yán)重狹窄；

   》 在內(nèi)鏡治療以前，應(yīng)該對(duì)膽管嚴(yán)重狹窄的部位進(jìn)行細(xì)胞刷檢和/或內(nèi)鏡活檢；

   》 PSC造成膽道嚴(yán)重狹窄的患者應(yīng)該首先進(jìn)行內(nèi)鏡擴(kuò)張（使用或不使用支架）

   》 內(nèi)鏡膽道擴(kuò)張或經(jīng)皮膽道擴(kuò)張和/或支架植入時(shí)應(yīng)該使用抗生素；

   》 如果內(nèi)鏡治療不成功，可以考慮應(yīng)用經(jīng)皮膽管造影來(lái)進(jìn)行膽道擴(kuò)張或支架植入；

   》 PSC造成膽道嚴(yán)重狹窄的患者如果應(yīng)用內(nèi)鏡或經(jīng)皮膽道擴(kuò)張或支架植入難以治療，并且沒(méi)有并發(fā)肝硬化，可以考慮外科手術(shù)治療。

    肝病終末期失代償、早期膽管癌或癥狀干擾生活治療質(zhì)量的（例如嚴(yán)重的瘙癢或反復(fù)發(fā)作的膽道炎）PSC患者可以考慮肝移植。PSC患者肝移植后的5年生存率大約為85%.超過(guò)20%的患者移植后肝臟可能會(huì)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的硬化性膽管炎。炎癥性腸病患者在肝移植后的病程會(huì)發(fā)生變化，必須每年繼續(xù)使用結(jié)腸鏡進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

    AASLD指南提示：

    》 晚期失代償期肝病的PSC患者應(yīng)該應(yīng)用肝移植來(lái)進(jìn)行治療；

   》 在診斷PSC復(fù)發(fā)以前，應(yīng)該排除移植后其他原因的膽管狹窄。

    編譯自：The Challenges Surrounding Primary Sclerosing Cholangitis.Medscape.2015.