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    作者： 嚴(yán)曉偉（北京協(xié)和醫(yī)院）

    近日，美國心臟學(xué)會（AHA）發(fā)布了《合并慢性腎臟病（CKD）患者急性冠脈綜合征（ACS）藥物治療的科學(xué)聲明》（以下簡稱“聲明”），文章2月23日在線發(fā)表于《Circulation》雜志。

    NCDR-ACTION注冊研究顯示，在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者中，CKD的發(fā)病率分別為30.5%和42.9%.合并CKD的ACS患者較腎功能正常的ACS患者預(yù)后更差。AHA發(fā)布的這一聲明，旨在通過對已公開發(fā)表文獻(xiàn)的全面回顧，對合并CKD的ACS患者，推薦基于循證的藥物治療建議。

    ❤ 總體原則

    “聲明”強(qiáng)調(diào)和并CKD的ACS患者其臨床表現(xiàn)（如胸痛、心電圖改變）與非CKD的ACS患者有很大區(qū)別，使得這些患者在就診時不易被識別；另一方面，由于大多數(shù)ACS藥物治療的臨床試驗均剔除了不同程度估計腎小球濾過率（eGFR）降低的CKD患者，臨床醫(yī)生在實踐中缺乏權(quán)衡藥物療效與危害的依據(jù)。

    因此，合并CKD的ACS患者的心血管事件、死亡、以及治療過程中出血的發(fā)生率顯著升高。

    總體來說，現(xiàn)有證據(jù)顯示CKD患者可以得益于常規(guī)用于普通ACS患者的循證藥物治療，但在具體治療過程中，需要采用Cockcorft-Gault方程仔細(xì)評估eGFR,并因此調(diào)整給藥劑量；避免在重度腎功能不全（CKD4期、CKD5期）患者中應(yīng)用有禁忌的藥物，盡量少用那些沒有在CKD患者中進(jìn)行驗證的藥物。

    ❤ 溶栓治療

    在發(fā)病12小時內(nèi)的CKD合并STEMI患者，并沒有安慰劑對照的臨床試驗驗證溶栓的療效和安全性。數(shù)據(jù)匯總的分析顯示，隨著eGFR的降低，溶栓治療后的病死率和顱內(nèi)出血的發(fā)生率進(jìn)行性升高。

    因此，盡管“聲明”認(rèn)為不能接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的STEMI患者可以選擇溶栓治療，但強(qiáng)調(diào)應(yīng)注意平衡治療的效益與風(fēng)險。

    ❤ 抗血小板治療

    觀察性研究和大型臨床試驗的亞組分析證實了阿司匹林用于CKD并發(fā)ACS患者的有效性和安全性，“聲明”推薦應(yīng)采用阿司匹林治療。P2Y12受體拮抗劑應(yīng)用于此類患者的臨床試驗證據(jù)有限。

    對大型臨床試驗的亞組分析顯示隨著腎功能惡化，氯吡格雷的療效降低，在重度CKD患者中的治療作用消失。在與新型抗血小板藥物比較的臨床試驗中，普拉格雷在療效方面、替格瑞洛在療效和安全性方面均優(yōu)于氯吡格雷，因此，“聲明”建議沒有出血傾向的患者應(yīng)推薦普拉格雷或替格瑞洛治療。

    有關(guān)血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑用于CKD合并ACS患者的臨床試驗有限，而且結(jié)果并不一致。

    ❤ 抗凝治療

    普通肝素是CKD患者經(jīng)典的抗凝藥物，用于CKD患者無需調(diào)整給藥劑量。在普通ACS患者中，普通肝素與低分子量肝素和Xa因子抑制劑進(jìn)行了廣泛的比較，但針對CKD（尤其是重度）合并ACS患者，研究證據(jù)有限。

    對一些大型臨床試驗的亞組分析顯示，在eGFR<30ml/min的患者中，依諾肝素的出血發(fā)生率顯著高于普通肝素，且臨床療效并無優(yōu)勢。

    對磺達(dá)肝葵鈉與依諾肝素直接比較的臨床試驗亞組分析顯示，CKD合并ACS患者磺達(dá)肝葵鈉的療效顯著優(yōu)于依諾肝素、出血發(fā)生率顯著低于依諾肝素。但“聲明”指出，在eGFR<30ml/min時，應(yīng)避免使用磺達(dá)肝葵鈉。

    ❤ β受體阻滯劑

    通過對現(xiàn)有證據(jù)的回顧，“聲明”推薦在無禁忌證的CKD合并ACS患者，常規(guī)應(yīng)用β受體阻滯劑。

    ❤ RAS抑制劑

    眾所周知，在CKD伴eGFR降低的患者中，腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑升高血肌酐和血鉀，其影響的程度取決于eGFR降低的程度和RAS抑制劑的起始劑量。

    在中重度CKD患者（肌酐≥3mg/dl）、循環(huán)血容量不足、起始常規(guī)或大劑量給藥時，RAS抑制劑可能使血肌酐迅速升高或引起致命的高鉀血癥。

    “聲明”雖然對無禁忌證的CKD合并ACS患者推薦應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI），但強(qiáng)調(diào)開始用藥時應(yīng)謹(jǐn)慎，并監(jiān)測腎功能和血鉀水平的變化。

    ❤ 醛固酮拮抗劑

    盡管醛固酮拮抗劑在心肌梗死后患者的臨床試驗中顯著降低了心血管事件，但這些研究均排除了肌酐>2.5mg/dl、血鉀≥5.0mmol/L的患者，因為醛固酮拮抗劑在CKD患者引起高鉀血癥的發(fā)生率顯著升高，尤其在合并應(yīng)用RAS抑制劑的情況下。

    因此，“聲明”僅推薦在基礎(chǔ)肌酐≤2.5mg/dl、血鉀<5.0mmol/L的患者考慮應(yīng)用醛固酮拮抗劑，但強(qiáng)調(diào)應(yīng)注意監(jiān)測血鉀水平。

   ❤ 他汀類藥物

    盡管CKD患者是心血管病的高危人群，他汀類藥物在CKD患者的療效并沒有得到充分驗證。即使SHARP試驗顯示CKD患者可以受益于他汀聯(lián)合依折麥布的降膽固醇治療，但在重度CKD亞組，患者獲益并沒有達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義。

    至今尚缺乏在CKD合并ACS患者他汀治療有效性的大型臨床試驗證據(jù)，但對ACS患者他汀治療臨床試驗的亞組分析顯示，CKD合并ACS患者可以受益于他汀治療。“聲明”推薦在此類患者應(yīng)用他汀，但同時指出CKD患者是他汀引起肌肉不良反應(yīng)的高危人群，希望引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。臨床實踐中應(yīng)避免采用大劑量他汀治療，可以考慮將他汀與依折麥布聯(lián)合以獲得更顯著的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）下降。

    【小 結(jié)】

    “聲明”對CKD合并ACS患者的藥物治療進(jìn)行了全面的回顧和適當(dāng)?shù)慕ㄗh，但可以看出針對這類特殊患者的藥物試驗證據(jù)相當(dāng)缺乏（針對東方人群的研究數(shù)據(jù)更為缺乏），治療推薦主要基于對大型臨床試驗的亞組分析和觀察性研究的資料，推薦也并非是以指南的面貌出現(xiàn)。因此在具體臨床實踐中，還是應(yīng)結(jié)合患者特點認(rèn)真權(quán)衡用藥的利弊。在開始溶栓、抗血小板和抗凝治療前，應(yīng)注意與患者本人或家屬充分溝通，在患者和家屬知曉和理解不良反應(yīng)的前提下，選擇合理的藥物種類和劑量，并在治療過程中密切觀察，盡可能使不良事件的發(fā)生率降至最低。