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    隨著國(guó)民生活方式改變以及人口老齡化到來，我國(guó)高血壓、冠心病和糖尿病患者不斷增加，心衰已經(jīng)成為心血管病中導(dǎo)致患者喪失勞動(dòng)力或死亡的嚴(yán)重問題。心衰較直腸癌等部分實(shí)體惡性腫瘤的 5 年死亡率還高。盡管β受體阻滯劑是標(biāo)準(zhǔn)心衰治療的最重要基礎(chǔ)藥物之一，然而在臨床實(shí)踐中，由于部分醫(yī)生對(duì) β 受體阻滯劑的治療原則、合理劑量、啟用 / 停用時(shí)機(jī)掌握不夠，臨床應(yīng)用率與收效尚不盡人意。

    β受體阻滯劑是治療心衰的基石性藥物。對(duì)心衰患者積極、規(guī)范使用 β 受體阻滯劑是每位心血管醫(yī)生的基本功，充分了解 β 受體阻滯劑治療心衰的研究進(jìn)展、關(guān)鍵獲益十分必要。需要強(qiáng)調(diào)，合理、規(guī)范化心衰治療原則的內(nèi)涵即指南指導(dǎo)下的個(gè)體化治療。

    三項(xiàng)研究奠定基石治療地位

    隨著MERIT-HF、CIBIS Ⅱ和 COPERNICUS 研究先后公布，逐漸奠定了 β 受體阻滯劑在心衰治療中的基石地位。

    MERIT-HF 是一項(xiàng)雙盲、隨機(jī)對(duì)照研究，納入來自 14 個(gè)國(guó)家的 3991 例 NYHA Ⅱ —— Ⅳ級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)≤ 40% 的慢性心衰患者。平均隨訪 1 年，與安慰劑組相比，琥珀酸美托洛爾組全因死亡風(fēng)險(xiǎn)下降34%,猝死風(fēng)險(xiǎn)下降 41%.

    CIBISⅡ研究納入 2647 例NYHA Ⅲ —— Ⅳ級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)≤ 35% 的癥狀性心衰患者，在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上給予比索洛爾（初始 1.25 mg/d,遞增至10 mg/d）或安慰劑。平均隨訪 1.3 年，與安慰劑組相比，比索洛爾組全因死亡風(fēng)險(xiǎn)下降34%,猝死風(fēng)險(xiǎn)下降 44%.

    COPERNICUS 研究入選左室射血分?jǐn)?shù) <25% 的嚴(yán)重慢性心衰患者2289例。結(jié)果顯示卡維地洛組較安慰劑組全因死亡風(fēng)險(xiǎn)下降 35%,猝死風(fēng)險(xiǎn)下降 36%.

    獲國(guó)內(nèi)外指南積極推薦

    自 1995 年美國(guó)心臟學(xué)會(huì) /美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)院（AHA/ACC）慢性心衰診斷治療指南開始，之后的歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)指南、2007 版中國(guó)指南分別明確 β 受體阻滯劑在標(biāo)準(zhǔn)心衰治療中的地位，均將 β 受體阻滯劑定位為Ⅰ類推薦、A 級(jí)證據(jù)（圖 1）。
 

            圖1  國(guó)內(nèi)外指南對(duì)β受體阻滯劑治療心衰的主要建議

    縮小臨床應(yīng)用與指南推薦差距

    在實(shí)際臨床工作中，由于醫(yī)生對(duì)于β受體阻滯劑的負(fù)性肌力作用等相關(guān)不良反應(yīng)的擔(dān)憂，其應(yīng)用與指南推薦之間還存在很大差距。心衰患者的β受體阻滯劑使用率和劑量達(dá)標(biāo)率還十分不理想。

    研究顯示，無禁忌證和非高不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的心衰患者中，應(yīng)用 β 受體阻滯劑患者的比例僅為 27%,達(dá)到指南建議的目標(biāo)劑量者約占5%.而且，β 受體阻滯劑使用還存在顯著地區(qū)差異，經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)的地區(qū)使用率高于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)。

    有學(xué)者指出，對(duì)指南學(xué)習(xí)不充分、理解不透徹、運(yùn)用不到位是影響 β 受體阻滯劑應(yīng)用的主要原因。

    澄清理解偏差：部分醫(yī)生對(duì) β 受體阻滯劑作用機(jī)制和臨床風(fēng)險(xiǎn)、獲益的理解有偏差，過分強(qiáng)化傳統(tǒng)觀念中對(duì)其負(fù)性肌力作用的認(rèn)識(shí)，而忽視β 受體阻滯劑拮抗內(nèi)分泌異常激活帶給心衰患者的更突出益處。

    熟悉用藥時(shí)機(jī)：很多臨床醫(yī)生不熟悉β 受體阻滯劑使用時(shí)機(jī)?，F(xiàn)行指南推薦，在沒有禁忌證的前提下，不論是否已使用 ACEI 或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，心衰患者均應(yīng)盡早啟動(dòng) β 受體阻滯劑治療。

    嚴(yán)格遵循劑量調(diào)整原則：有些醫(yī)生未準(zhǔn)確把握 β受體阻滯劑劑量調(diào)整原則。目前認(rèn)為，β 受體阻滯劑初始從小劑量開始滴定，逐漸增加到可耐受劑量或目標(biāo)劑量，遞增劑量時(shí)速度不宜過快；可根據(jù)不同病因調(diào)整速度，如缺血性心衰或高血壓致心衰宜快，擴(kuò)張型心肌病致心衰應(yīng)放緩。

    個(gè)體化處理并發(fā)癥：當(dāng)心衰患者病情發(fā)生反復(fù)或惡化時(shí)，醫(yī)生首先需明確是否與應(yīng)用 β 受體阻滯劑或 β 受體阻滯劑劑量增減過快等有關(guān)。排除其他可能病因或誘因后，再考慮個(gè)體化調(diào)整 β 受體阻滯劑用量方案。

    客觀對(duì)待不良反應(yīng)：部分醫(yī)生過于擔(dān)憂β受體阻滯劑的不良反應(yīng)，如對(duì)氣道反應(yīng)性疾病的影響。輕中度阻塞性肺疾病、非發(fā)作階段的支氣管哮喘等患者可按照指南推薦使用，選用高選擇性（β1）、脂溶性或脂水雙溶性β受體阻滯劑更佳。

    一些醫(yī)生擔(dān)心患者對(duì) β受體阻滯劑過于敏感、使用后會(huì)導(dǎo)致心律過低也是常見原因。通常情況下，按照目標(biāo)心律和血壓變化指導(dǎo)治療是安全的。

    關(guān)注糖、脂代謝異常：有些醫(yī)生出于對(duì)糖脂代謝造成不利影響的考慮而暫緩甚至不用 β 受體阻滯劑。研究表明，高選擇性 β1 受體阻滯劑不影響 β2 受體，因此無需擔(dān)憂血糖升高。
   

    相關(guān)資源下載：

    2013 ACCF/AHA 心力衰竭管理指南

    2012 ESC：急慢性心力衰竭的診斷與治療指南