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    糖尿病腎病的治療

    糖尿病腎?。―N）是糖尿病引發(fā)的微血管病變。糖尿病引發(fā)全身微血管病變時(shí)，腎臟作為糖尿病常見(jiàn)受累器官之一，出現(xiàn)腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚伴透明樣物質(zhì)沉積，引起毛細(xì)血管通透性增加，最終導(dǎo)致腎臟發(fā)生彌漫性或結(jié)節(jié)性的腎小球硬化。因此，臨床中多將由糖尿病并發(fā)的腎小動(dòng)脈硬化、腎小球硬化及腎盂腎炎，統(tǒng)稱為糖尿病性腎臟病變，簡(jiǎn)稱糖尿病腎??；通常所指的糖尿病腎病主要是由糖尿病微小血管病變引起的腎小球硬化。

    嚴(yán)格控制糖尿病是治療糖尿病腎病的基礎(chǔ)。一旦出現(xiàn)腎病，應(yīng)該積極控制促使腎病發(fā)展的危險(xiǎn)因素，特別是在糖尿病腎病的早期，積極的藥物治療對(duì)延緩疾病的進(jìn)展具有重要意義。

    一、控制血糖

    長(zhǎng)期的高血糖癥是糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)生的重要原因，良好的血糖控制可顯著降低糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)。有報(bào)道提示Ⅰ型糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖可使微白蛋白尿發(fā)生率減少39%。一旦發(fā)展至顯性蛋白尿期，控制意義就小了，但仍有觀察顯示可使臨床蛋白尿發(fā)生率降低54%。可見(jiàn)控制血糖對(duì)延緩DN發(fā)生的重要性。

    臨床常用的口服降糖藥物包括五大類：① 磺脲類藥物：主要降糖機(jī)制為促進(jìn)胰島素的分泌。②雙胍類：主要作用于胰島外組織，抑制腸壁對(duì)葡萄糖的吸收，抑制糖異生。③α-葡萄糖苷酶抑制劑：主要通過(guò)抑制小腸上段的α-糖苷酶活性，減慢寡糖和單糖的吸收。④胰島素增敏劑：近年發(fā)現(xiàn)噻唑烷二酮類衍生物具有直接增加胰島素敏感性的作用。噻唑烷二酮類的匹格列酮和羅格列酮可降低胰島素抵抗，后者通過(guò)與過(guò)氧化物酶增生體激活受體7結(jié)合改善胰島β細(xì)胞的功能。⑤非磺脲類胰島素促泌劑：可使胰島素快速釋放，有效降低餐后血糖，在每次進(jìn)餐前即刻口服，又稱餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑。該類藥作用時(shí)間短，較少引起低血糖，且主要通過(guò)胃腸道排泄，伴腎功能損害者也能使用。

    二、控制血壓

    高血壓可引起腎臟損害，反之，腎臟損害也會(huì)加重高血壓；降壓治療對(duì)于改善腎小球?yàn)V過(guò)率很重要，要盡可能使血壓降至130/80 mmHg以下；在糖尿病早期，治療高血壓可能比控制血糖更為重要，但兩者要同時(shí)進(jìn)行。

    2.1 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

    糖尿病合并高血壓首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）進(jìn)行治療。ACEI可用于DN的不同時(shí)期，對(duì)糖尿病患者的腎臟起保護(hù)作用。

    2.2 鈣離子拮抗劑

    具有降壓、保護(hù)腎臟的作用，還可以減弱腎小球損害及延緩腎小球硬化的進(jìn)展。但由于具有一定的負(fù)性肌力作用，患有重度心力衰竭的DN患者應(yīng)慎用。

    2.3 利尿劑

    長(zhǎng)期較大劑量使用利尿劑可引起血糖、血脂及血尿酸增高，血鉀降低。因此，對(duì)于應(yīng)用利尿劑治療糖尿病合并高血壓存在爭(zhēng)議。