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《2013年《心律失常緊急處理專家共識》心律失常緊急處理的理念與規(guī)范》內(nèi)容預(yù)覽

    《心律失常緊急處理專家共識》（2013年）介紹

    心律失常緊急處理的理念與規(guī)范

    作者： 阜外心血管病醫(yī)院急重癥中心 朱俊 楊艷敏

    2013年5月在《中華心血管病雜志》上公布了由中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會連同中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律分會、中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會和中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會組織的專家工作組完成的《心律失常緊急處理專家共識》（以下簡稱《共識》）[中華心血管病雜志 2013, 41（5）： 363-376].本文簡述該《共識》的總體理念和特點(diǎn)，以幫助廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者更好理解和掌握其內(nèi)容。

    《共識》制定指導(dǎo)思想

    《共識》以最新指南、循證醫(yī)學(xué)和我國資料為理論基礎(chǔ)，以基層臨床醫(yī)務(wù)工作者為主要對象，介紹心律失常緊急處理的最新理念，提供實(shí)用處理指導(dǎo)，定位為科學(xué)的應(yīng)用性共識。根據(jù)這樣的指導(dǎo)原則，《共識》的編寫注重了心律失常緊急處理中的新理念，同時也介紹了標(biāo)準(zhǔn)化的診治流程。由于在這一領(lǐng)域的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不多，因此《共識》雖然參考了國際某些指南，但更重視我國的資料和專家意見。鑒于《共識》的讀者主要為基層臨床醫(yī)務(wù)工作者，所以在撰寫中刻意避免了大量的理論論述，沒有采用教科書式的表述方式，而是緊密結(jié)合臨床實(shí)踐中的具體情況，以條理化的方式給出了診治建議。

    心律失常緊急處理的理念

    血液動力學(xué)第一原則 國際心肺復(fù)蘇及相關(guān)指南均明確提出，處理心律失常要首先考慮血液動力學(xué)狀態(tài)。《共識》反復(fù)強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)。該原則使心律失常的緊急處理流程與常規(guī)處理有一些不同。如對診斷和鑒別診斷的要求不是特別苛刻，強(qiáng)烈推薦緊急終止血液動力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常采用電復(fù)律。對血液動力學(xué)穩(wěn)定的心律失常，則可以有充分的時間和手段明確診斷，并給予相應(yīng)處理。如心房顫動（房顫）復(fù)律時血液動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)立即電復(fù)律。血液動力學(xué)相對穩(wěn)定的患者可使用藥物。

    重視基礎(chǔ)心臟病和誘因 在現(xiàn)代心律失常處理的理念中，是否合并器質(zhì)性心臟病是不可忽略的考量因素，涉及預(yù)后和處理策略。同時要平衡基礎(chǔ)疾病與心律失常處理的關(guān)系。雖然在順序上根據(jù)病情輕重緩急可先可后，但對合并基礎(chǔ)疾病的患者一定要給予明確處理，尤其是心肌缺血和心功能不全。心律失常的處理也要根具有無器質(zhì)性心臟病而進(jìn)行不同處理。如房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù)，《共識》提出無器質(zhì)性心臟病可用普羅帕酮或伊布利特，反之則應(yīng)用胺碘酮?！豆沧R》還提出選擇藥物應(yīng)將安全性作為首要考量因素。

    正確處理效益與風(fēng)險和治療矛盾 《共識》提出，“對危及生命的心律失常應(yīng)采取積極措施加以控制，追求抗心律失常治療的有效性，挽救生命；對非威脅生命的心律失常，需要更多考慮治療措施的安全性，過度治療反而可導(dǎo)致新的風(fēng)險。”評價風(fēng)險與效益是任何緊急處理心律失常的醫(yī)師必須具備的能力，尤其是在未全面了解患者病情的情況下。同時這種判斷也需要根據(jù)患者病情變化有所調(diào)整，并非一成不變。

    合理正確用藥是搶救成功的關(guān)鍵之一 在心律失常緊急救治中，藥物仍占有不可替代的地位?？剐穆墒СＫ幬飸?yīng)用要根據(jù)上述原則而有所不同。對危及生命的心律失常，藥物使用要到位（包括劑量和用法），但也不主張完全依賴藥物。當(dāng)一種抗心律失常藥物無效時，“一般不建議短期內(nèi)換用或合用另一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物方法，如電復(fù)律或食管心房調(diào)搏等。”

    在緊急處理的同時，醫(yī)師應(yīng)同時對預(yù)防給予指導(dǎo) 《共識》除了提出短時預(yù)防措施外，指出要結(jié)合患者的病情確定是否采用抗心律失常藥物治療。對適合起搏或射頻消融治療的患者，醫(yī)師應(yīng)該給出建議。

    強(qiáng)調(diào)“二分法”處理心律失常

    若心律失常本身造成嚴(yán)重的血液動力學(xué)障礙，終止心律失常是首要任務(wù)。有些心律失?？梢l(fā)患者不可耐受的癥狀，也須采取終止措施，如室上性心動過速、癥狀明顯的房顫等。但對所有急性心律失常，治療目的是否都是將其徹底消除？在各論的診治要點(diǎn)中，《共識》不但給出了應(yīng)該處理但被忽略的意見，也指出了一些不應(yīng)過于積極處理的情況。

    臨床將病情加重歸于竇性心動過速（竇速）的現(xiàn)象十分常見，因而就有了不問竇速原因而減慢心律的做法。竇速往往是某種病理狀態(tài)的代償，如果沒有去除病因而強(qiáng)行減慢心律，其結(jié)果往往是造成血液動力學(xué)惡化。因此《共識》強(qiáng)調(diào)了尋找并處理引起竇速病因和誘因的重要性，如心肌缺血、貧血、心力衰竭、休克、低氧血癥、發(fā)熱、血容量不足等。

    關(guān)于房顫處理，《共識》也提出了根據(jù)不同情況給予不同的處理策略：“對于大多數(shù)血液動力學(xué)穩(wěn)定的房顫患者都應(yīng)控制心室率”.“急性復(fù)律的指征為伴有血液動力學(xué)障礙的房顫；血液動力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)房顫（持續(xù)時間<48小時），如沒有轉(zhuǎn)復(fù)的禁忌證，也可復(fù)律。”

    室性早搏（室早）是臨床最常見的心律失常。對于合并器質(zhì)性心臟病的患者，消除室早并不能證實(shí)可以改善預(yù)后。因此從總體上看，當(dāng)今的診療趨勢是不主張過于積極地處理，尤其是未合并器質(zhì)性心臟病、不誘發(fā)更嚴(yán)重心律失常的室早?！豆沧R》特別指明，即使合并急性冠狀動脈綜合征的室早，也并不主張常規(guī)應(yīng)用抗心律失常藥物，而是更應(yīng)重視改善缺血等治療。

    突出“緊急”處理特點(diǎn)，避免耽誤治療時機(jī)

    心律失常的緊急處理程序與常規(guī)處理有所區(qū)別。由于患者病情緊急，不易獲得完整病史，不允許醫(yī)師進(jìn)行詳細(xì)檢查，而若耽誤時間，很可能將造成患者病情加重甚至不可挽回的后果，因此在診治流程和措施上，都有一些特殊之處。

    寬QRS心動過速是緊急處理的難題。根據(jù)國際指南和我國具體情況，《共識》給出了處理流程。血液動力學(xué)不穩(wěn)定者直接電復(fù)律。血液動力學(xué)穩(wěn)定者，除病史信息外，行12導(dǎo)聯(lián)心電圖，鑒別要點(diǎn)是室房分離，《共識》未提出用其他更復(fù)雜的流程進(jìn)行鑒別。“若無室房分離或無法判斷，不要求緊急情況下精確診斷，按照室性心動過速（室速）處理”.這樣就避免了由于診斷問題而延誤治療或采用了不適當(dāng)?shù)拇胧?br />
    尖端扭轉(zhuǎn)性室速與一般多形室速極易混淆。根據(jù)國內(nèi)外的各項(xiàng)指南和建議，《共識》制定了鑒別流程圖，強(qiáng)調(diào)了在血液動力學(xué)穩(wěn)定的情況下測量QT間期的重要性。在鑒別診斷之后，要根據(jù)各自的特點(diǎn)進(jìn)行治療。

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