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    通常認為，腫瘤發(fā)生遠處肺轉(zhuǎn)移就失去手術(shù)指征。然而我們長期的臨床經(jīng)驗表明，許多肺轉(zhuǎn)移瘤患者可以長期存活，并且從手術(shù)中獲益。國內(nèi)外也有越來越多的研究表明，肺轉(zhuǎn)移瘤行手術(shù)切除后，部分患者仍能長期存活，但必須嚴格掌握手術(shù)標準。我們就外科在肺轉(zhuǎn)移瘤治療中的價值進行討論。

    作者  上海交通大學附屬胸科醫(yī)院胸外科 葉波 馮健 陳銘 澹臺冀澈 趙珩

    一、肺轉(zhuǎn)移瘤治療歷史

    以往學界認為，惡性腫瘤有了遠處轉(zhuǎn)穢即為手術(shù)禁忌證，患者沒有手術(shù)機會，然而許多學者對這些“禁區(qū)”進行了嘗試。首倒肺轉(zhuǎn)移瘤切除是1927年Divis在歐洲報道的，美國Bumey和Churcliill在1939年對腎癌肺轉(zhuǎn)移的患者進行了肺部轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)切除，結(jié)果患者術(shù)后存活了23年。1947年Alexamler和Haidit回顧了24例接受手術(shù)治療的肺轉(zhuǎn)移瘤患者，發(fā)現(xiàn)13側(cè)3年內(nèi)無復(fù)發(fā)。1965年，Thomford等報道一組單側(cè)多發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤患者5年生存率達31%.隨后眾多國內(nèi)外學者對肺轉(zhuǎn)移瘤外科治療方面進行研究，并擴大了手術(shù)適應(yīng)癥；從同側(cè)單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤到同側(cè)多發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤，直至雙側(cè)多發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤均可進行外科治療。每一次新觀點的產(chǎn)生都會形成一些共識，也同樣引起一些爭議。
 

    二、肺轉(zhuǎn)移瘤外科治療的理論基礎(chǔ)

    肺內(nèi)存在毛細血管網(wǎng)，具有濾過功能，加上全身靜脈血都必須流經(jīng)肺部。因此，當惡性腫瘤細胞發(fā)生血行播散時，最易到達肺部，種植形成轉(zhuǎn)移瘤。據(jù)尸檢報告，幾乎1/3死于癌癥的患者都存在肺轉(zhuǎn)移，而這些轉(zhuǎn)移多是孤立的，身體其他部位未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。由于肺部往往是惡性腫瘤最初轉(zhuǎn)移的部位，如果不切除轉(zhuǎn)移瘤，腫瘤可能繼續(xù)轉(zhuǎn)移到其他器官，因此切除肺轉(zhuǎn)移瘤有助干防止腫瘤擴散。某些腫瘤，特別是肉瘤在原發(fā)灶切除后又發(fā)生肺轉(zhuǎn)移時，由于原發(fā)灶的組織學類型對于放化療或其他治療的效果較差，因此手術(shù)成為首選治療，可獲得良好的治療效果。目前許多大宗病例報道顯示，肺轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)效果較好且并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較低，這成為肺轉(zhuǎn)移瘤外科治療的現(xiàn)實基礎(chǔ)。

    三、肺轉(zhuǎn)移瘤外科治療的手術(shù)指征

    （一）共識

    在肺轉(zhuǎn)移瘤的治療過程中，學界逐漸形成了關(guān)于肺轉(zhuǎn)移瘤外科治療手術(shù)指征的共識，包括以下幾點：（l）原發(fā)灶必須完全得到控制；（2）全身其他部位未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移；（3）患者必須能夠承受開胸手術(shù)，且肺功能情況能夠承受肺部分或肺葉切除；（4）原發(fā)腫瘤的組織學類型要明確；（5）估計肺轉(zhuǎn)移瘤能夠完全切除；（6）缺乏有效的非手術(shù)治療手段。而原發(fā)灶的類型、肺轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)目、倍增時間、無瘤間期等指標并不是肺轉(zhuǎn)移瘤外科治療的手術(shù)指征，盡管這些指標是判斷預(yù)后的重要依據(jù)。也有學者建議，對于無瘤間期< 12個月以及肺轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目（5個的患者，可以先通過CT觀察3-6個月，如果肺轉(zhuǎn)移瘤增大而數(shù)目沒有改變，可以行手術(shù)切除，如果肺轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目增多了，則不適合手術(shù)。上述標準是總結(jié)以往肺轉(zhuǎn)移瘤治療的經(jīng)驗得出的，但是隨著更多臨床研究的開展，手術(shù)指征可能會發(fā)生變化，這取決于更加嚴謹?shù)呐R床研究結(jié)果。目前的趨勢是，隨著化療及壘身免疫治療的不斷進步，肺轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)指征也相應(yīng)有所擴大。

    （二）不同肺轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)指征

    肺轉(zhuǎn)移瘤可以大致分為4糞：（1）上皮來源腫瘤肺轉(zhuǎn)移，如結(jié)腸癌、直腸癌、食管癌、乳腺癌等；（2）軟組織肉瘤肺轉(zhuǎn)移，如平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、混合型肉瘤、成骨肉瘤等；（3）生殖細胞腫瘤肺轉(zhuǎn)移，如精原細胞瘤、睪丸癌、非精原細胞的胚細胞腫瘤；（4）黑色素瘤。各類的治療方法及預(yù)后存在差異。

    近20年化疔取得了突飛猛進的發(fā)展，因此，有2種對于化療敏感的腫瘤即乳腺癌與生殖細胞腫瘤，在發(fā)生肺轉(zhuǎn)移時不適合手術(shù)。既往乳腺癌肺轉(zhuǎn)移瘤可以手術(shù)切除，但隨著化療及內(nèi)分泌治療的發(fā)展，外科切除乳腺癌肺轉(zhuǎn)移瘤似乎意義不大，但單發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤的患者可以考慮手術(shù)切除；而生殖細胞腫瘤肺轉(zhuǎn)移瘤的患者一般不適合手術(shù)治療，因為化療效果非常好，只有極少部分患者適合手術(shù)。

    上皮來源腫瘤肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)后5年生存率達37%,肉瘤術(shù)后5年生存串達29%,黑色素瘤的預(yù)后最差；其中骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后5年生存率達32%,而軟組織肉瘤只有10%;在上皮來源的腫瘤中，結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)切除效果較好，5年生存率可達45. 3%.轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)量、轉(zhuǎn)移瘤位于單側(cè)還是雙側(cè)、血清癌胚抗原水平、有無肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及Dukes分期都是重要的預(yù)后因素。

    對于黑色素瘤肺轉(zhuǎn)移患者來說，僅當肺上存在孤立性轉(zhuǎn)移灶時可以通過手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶來延長生存時間，非手術(shù)組和手術(shù)組的中位生存期分別為40個月和13 個月，且有研究顯示這些患者切除肺轉(zhuǎn)移灶后5年生存率達33%.但對系統(tǒng)治療有效的患者行肺轉(zhuǎn)移瘤切除并不能改善5年生存率。

    軟組織肉瘤患者發(fā)生肺轉(zhuǎn)移后，化療及放療效果差，外科手術(shù)切除是最有效的治療手段。對于那些肺轉(zhuǎn)移瘤切除后再次復(fù)發(fā)的患者，可以反復(fù)多次切除，多次切除后能夠達到根治的患者預(yù)后好，而仍有殘留腫瘤的患者預(yù)后差。此外肺轉(zhuǎn)移瘤的大小、數(shù)目、原發(fā)腫瘤的分化程度也是影響預(yù)后的重要指標。總之，由于軟組織肉瘤發(fā)生肺轉(zhuǎn)移后化療效果差，因此最好的治療是徹底地切除轉(zhuǎn)移灶，這也是最好的延長患者生存的方法。

    骨肉瘤的情況比較特殊，近20年化療的發(fā)展使骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移患者手術(shù)切除肺轉(zhuǎn)移瘤后，預(yù)后較其他軟組織肉瘤要好。Carcia Franco等認為骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移手術(shù)的惟一指征是腫瘤可以完全切除及肺功能允許，即使是惡性胸腔積液的患者在經(jīng)化療控制后亦可手術(shù)切除肺轉(zhuǎn)移瘤，腫瘤能否被完全切除是惟一的預(yù)后因素。多次開胸手術(shù)切除軟組織肉瘤與骨肉瘤的5年生存率分別為20%與40%,而手術(shù)次數(shù)不同的患者其生存率沒有明顯差異。

    固此我們認為，在臨床實際工作中，肺轉(zhuǎn)移瘤的外科治療應(yīng)個性化對待，需在各個學科特別是化療科的參與下共同制定。

    四、影響預(yù)后的因素

    以下因素影響肺轉(zhuǎn)移瘤外科治療的預(yù)后：（1）原發(fā)灶組織學類型：生殖細胞腫瘤預(yù)后最好，其次是上皮來源腫瘤；在上皮來源腫瘤中乳腺癌預(yù)后較好，黑色素瘤及軟組織肉瘤預(yù)后最差；Todd總結(jié)了肺轉(zhuǎn)移瘤患者手術(shù)切除后5年生存率，骨肉瘤20%——50%,婦科腫瘤42. 0%—— 53. 3%,軟組織肉瘤18% ——28%,腎臟腫瘤24. 0%—— 53. 8%,頭頸部腫瘤40.9%一47.0%,結(jié)腸癌21.0%-38.6%,睪九癌（3年生存率）51%——71%,乳腺癌31.0%一49. 5%,黑色素瘤0%——33%.（2）轉(zhuǎn)移灶是否完全切除：Koong等對于全肺切除治療肺轉(zhuǎn)移瘤進行了研究，133例第一次手術(shù)治療肺轉(zhuǎn)移瘤即采用全肺切除的患者，根治組5年生存率達20%,而不完全切除者術(shù)后生存時間均小于2年；而肺轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后再次復(fù)發(fā)而行全肺切除的患者5年生存率達30%,未達到根治者為0;因此認為，此類患者的長期生存主要取決于能否完全切除轉(zhuǎn)移灶，而與原發(fā)灶的組織學類型、轉(zhuǎn)移的數(shù)目、無瘤間期的長短關(guān)系并不密切，全肺切除適用于那些可以達到根治的患者，不能達到根治的患者不適于全肺切除。肺轉(zhuǎn)移瘤完全切除患者的預(yù)后要明顯好于不能完全切除者，只要能夠達到完全切除，不論是行肺葉還是全肺切除，不論是一次還是多次開胸，甚至雙側(cè)開胸切除都是值得的。（3）肺轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)目：肺轉(zhuǎn)移瘤越少，術(shù)后效果越好，一般認為肺轉(zhuǎn)移瘤超過4個預(yù)后明顯不佳。（4）無瘤問期：Monteiro等對78例上皮來源腫瘤肺轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后進行了研究，排除了組織學類型對于預(yù)后的影響，認為最重要的預(yù)后因素是無瘤間期的長短。（5）其他：腫瘤的倍增時間，有無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等?？偟膩砜?，多數(shù)學者認為預(yù)后指標中最重要的是病理類型，好的預(yù)后因素有：肺轉(zhuǎn)移瘤完全切除、無瘤間期> 24個月，單一肺轉(zhuǎn)移瘤切除。我們亦抱有同樣觀點。

    五、手術(shù)切口及切除方式

    對于肺轉(zhuǎn)移瘤的外科治療，我們通常采用的手術(shù)切口包括后外側(cè)切口、前切口、雙側(cè)開胸、胸骨正中切口及經(jīng)胸骨蚌殼式開胸。我們認為，無論何種開胸方法，關(guān)鍵是要能夠?qū)⑥D(zhuǎn)移灶完全切除。一般不主張行胸腔鏡，因為胸腔鏡探查時手無法完全觸摸肺組織，容易遺漏轉(zhuǎn)移灶。

    手術(shù)方法包括：（l）肺部分切除：最常呆用的術(shù)式，對于單個位于肺葉周邊的轉(zhuǎn)移瘤，行楔形切除即可。（2）肺段切除：如轉(zhuǎn)移瘤位于一個容易分離的肺段內(nèi)（如下葉背段、左上葉舌段等）也可行肺段切除。（3）肺葉切除：如轉(zhuǎn)移瘤較大且位于肺葉根部或多個轉(zhuǎn)移瘤位于同一肺葉內(nèi)，或轉(zhuǎn)移瘤所在的肺葉已經(jīng)做過肺部分切除等，在估計患者肺功能能夠承受井能較徹底地切除轉(zhuǎn)移瘤的前提下，可行肺葉切除。（4）全肺切除：Jungraithmayr等認為，對于

    初次發(fā)生的肺轉(zhuǎn)移瘤可以行肺楔形切除，對于手術(shù)后再次發(fā)生肺轉(zhuǎn)移者，可以再次切除，甚至多次切除，有益于延長患者的長期生存，但全肺切除只用于肺轉(zhuǎn)移瘤多次手術(shù)復(fù)發(fā)后的最后治療手段；全肺切除并不能延長患者長期生存，這類患者往往最終死于對側(cè)肺轉(zhuǎn)移及肺外轉(zhuǎn)移。對于肺轉(zhuǎn)移瘤實施一側(cè)全肺切除需十分慎重，只有極少數(shù)患者在權(quán)衡利弊后尚可選擇。（5）腫瘤剜除術(shù)：對于一側(cè)或雙側(cè)多發(fā)性的轉(zhuǎn)移瘤，估計難以徹底切除，可以考慮進行轉(zhuǎn)移瘤剜除，將術(shù)中能夠觸及的轉(zhuǎn)移瘤逐一剜除；可同期或擇期行另一側(cè)轉(zhuǎn)移瘤的剜除。這種術(shù)式適用于一些原發(fā)灶為軟組織肉瘤的患者，當其他治療效果不佳，而患者一般情況較好時，可考慮實施這種減瘤術(shù)，旨在降低瘤負荷，為其他治療創(chuàng)造條件。臨床上?？梢园l(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移瘤患者伴有縱隔及肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但比例不高；Loehe等認為系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃有助于更徹底地切除肺轉(zhuǎn)移瘤，提高患者生存率。

    六、爭議和展望

    國內(nèi)外學者就肺轉(zhuǎn)移瘤外科治療進行了很多有益的嘗試，但仍然存在一些問題，值得我們?nèi)パ芯俊?br />
    1.目前只有少數(shù)文獻直接比較了手術(shù)與非手術(shù)治療的效果，指出手術(shù)可使黑色素瘤肺轉(zhuǎn)移患者獲益；而其他許多研究沒能排除化療及免疫治療等綜合治療的影響。因此，手術(shù)在肺轉(zhuǎn)移瘤患者治療中的地位仍需前瞻性隨機對照研究進一步驗證。

    2.肺轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)指征還有爭論。如肺轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目超過4個、雙側(cè)肺轉(zhuǎn)移瘤以及多次復(fù)發(fā)的肺轉(zhuǎn)移瘤，手術(shù)是否對患者有益仍有爭議。

    3.一些原發(fā)腫瘤術(shù)后化療能提高患者生存時間，這意味著肺轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后應(yīng)考慮行輔助治療，其有效性尚需臨床試驗來評價。如軟組織肉瘤肺轉(zhuǎn)移患者行肺轉(zhuǎn)移瘤切除后是否需要輔助化療，目前尚有爭議，多數(shù)學者認為化療效果差且費用巨大，主張手術(shù)切除甚至反復(fù)多次切除轉(zhuǎn)移灶，療效仍優(yōu)于單純化療；但目前就這一問題只有回顧性研究，尚無前瞻性研究結(jié)果佐證。

    4.在眾多影響預(yù)后因素中，哪些指標能更好地判斷預(yù)后目前仍存在分歧。

    5.胸腔鏡技術(shù)是否適合于肺轉(zhuǎn)移瘤的切除仍有爭議，一般認為開胸手術(shù)中常常可以觸摸到常規(guī)檢查無法發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶，但也有學者認為胸腔鏡與開胸手術(shù)的效果并沒有區(qū)別。此外淋巴結(jié)是否應(yīng)該常規(guī)清掃也有爭論。

    隨著腫瘤治療手段的進步，肺轉(zhuǎn)移瘤患者有越來越多的生存機會。從以上方面入手，完善肺轉(zhuǎn)移瘤治療策略，讓更多患者從中獲益，需要胸外科及腫瘤相關(guān)學科同道的共同努力。