三步手術(shù)操作法治療活動性潰瘍性結(jié)腸炎使用過度？
2013年5月在線發(fā)表在《JAMA Surgery》雜志上的一項最新回顧性研究顯示，當(dāng)需要手術(shù)治療活動性潰瘍性結(jié)腸炎（UC）時，盡管兩步操作法一樣安全，外科醫(yī)師寧愿選擇三步操作法。
來自美國波士頓市馬薩諸塞州總醫(yī)院的研究者認為只要外科醫(yī)師具有治療炎性腸病的經(jīng)驗，即使患者在應(yīng)用皮質(zhì)類固醇或抗腫瘤壞死因子制劑，仍可安全地接受一種兩步回腸袋-肛管吻合術(shù)（IPAA）。
該研究數(shù)據(jù)提示，三步IPAA手術(shù)或許仍有一席之地，但該方法的適應(yīng)癥取決于患者及外科醫(yī)師。"該研究的第一作者Caitlin W. Hicks博士表示。
因為IPAA手術(shù)避免了全結(jié)直腸切除術(shù)后永久性造口已成為治療標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。IPAA通常是兩步操作，有全結(jié)直腸切除術(shù)和暫時性分流回腸造口術(shù)，但是在理想的候選者中，手術(shù)可一步完成，可以省去回腸造口術(shù)。
三步操作--首先是結(jié)腸切除術(shù)，然后是行回腸造口術(shù)的IPAA,最后是逆轉(zhuǎn)吻合口--往往在嚴重活動性UC患者或長期、大劑量使用免疫抑制劑的患者中進行。這三個階段可使吻合口漏較少發(fā)生，因為初次手術(shù)后不需要應(yīng)用免疫抑制。
該項研究納入144例10年內(nèi)曾行手術(shù)治療活動性UC的患者，包括116例（80.6%）曾行兩步手術(shù)者和28例（19.4%）曾行三步手術(shù)者。兩組患者基線特征相似，除了三步操作組患者行急診手術(shù)較多（p<0.001）且血流動力學(xué)不穩(wěn)定性更多（p=0.04）。兩步操作組更常使用類固醇或抗TNF制劑以外的免疫抑制藥物（p=0.004）。
在實施手術(shù)的10名外科醫(yī)師中，6名實施超過50例此類手術(shù)。然而，兩步操作組與三步操作組之間由有經(jīng)驗的外科醫(yī)師進行的操作百分比沒有差異。
盡管三步操作組患者首次手術(shù)后住院時間比兩步操作組患者短（4.3天對6.6天；p=0.01），但是兩組所有入院的住院總時間相似。相似地，兩步操作組首次操作的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于三步操作組，但是納入所有操作時并發(fā)癥總數(shù)無差異。
多變量分析顯示，唯一影響并發(fā)癥發(fā)生率的因素是外科醫(yī)師的經(jīng)驗，經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師最小二乘均數(shù)為1.16次并發(fā)癥，經(jīng)驗較少者為2.01次（p=0.02）。5年后，兩步操作組患者腸梗阻平均發(fā)作次數(shù)更多（p=0.007），但是肛管狹窄較少（p=0.01）。在兩步操作組中，由經(jīng)驗較為豐富的外科醫(yī)師實施手術(shù)的患者并發(fā)癥發(fā)生率較低（p=0.05）。相反，如果他們在接受首次手術(shù)時使用類固醇或抗TNF以外的免疫調(diào)節(jié)劑，則并發(fā)癥較多（p=0.04）。
Paul M. Johnson博士點評了該文章，他認為該研究有趣且有意義，但是與很多既往研究相似，它的局限之處在于樣本量相對較小，且存在與回顧性研究有關(guān)的固有偏倚。特別是進行兩步與三步操作對比的患者存在選擇偏倚的可能性較高。
Johnson博士的急診手術(shù)經(jīng)驗是實施改良的兩步操作。第一步包括次全結(jié)腸切除術(shù)和末端回腸造口術(shù)。一旦患者恢復(fù)正常健康，并且停用類固醇，則繼續(xù)完成直腸切除術(shù)和IPAA,但不實施分流回腸造口術(shù)。
"為病重患者實施IPAA給我的感覺并不好。"他說。"即使有分流吻合口，我還是擔(dān)心吻合口漏風(fēng)險太高。"
編譯自："Is 3-Stage Procedure for Active Ulcerative Colitis Overused?"medscape.May 29, 2013.
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