所有醫(yī)務(wù)人員注意！醫(yī)保飛檢一查一個(gè)準(zhǔn)，聚焦重點(diǎn)科室違規(guī)案例匯總解讀！
2023-11-06 17:27
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來(lái)源：見文末
作者：醫(yī)**漫
責(zé)任編輯：醫(yī)路漫漫
[導(dǎo)讀] 全國(guó)醫(yī)保飛行檢查正在持續(xù)推進(jìn)中。
醫(yī)?；痫w行檢查進(jìn)度條仍在向前推進(jìn)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)遭遇深度調(diào)查，醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)三大領(lǐng)域是今年的檢查重點(diǎn)。全國(guó)醫(yī)保飛行檢查正在持續(xù)推進(jìn)中。10月23日，2023年國(guó)家醫(yī)療保障基金第20次飛行檢查啟動(dòng)會(huì)在福建廈門召開。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局部署，飛行檢查組，將對(duì)廈門2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家定點(diǎn)零售藥店及市醫(yī)保中心，開展為期10天左右的檢查。自8月下旬起，全國(guó)醫(yī)保飛行檢查正式拉開序幕，四部門將聯(lián)合組織開展覆蓋全國(guó)31個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的醫(yī)療保障基金飛行檢查，聚焦醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)3個(gè)群眾反映問題比較集中的領(lǐng)域。同時(shí)，首次將定點(diǎn)零售藥店納入檢查對(duì)象。截至目前，已先后赴貴州、陜西、四川、新疆、上海、河北、海南、廈門等10多個(gè)省區(qū)市開展飛檢工作。與此同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局連續(xù)5年聯(lián)合公安、衛(wèi)健部門開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治，今年檢察機(jī)關(guān)和財(cái)政部門也加入其中，聯(lián)動(dòng)懲戒優(yōu)勢(shì)更加凸顯。今年專項(xiàng)整治將聚焦“骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療”等重點(diǎn)領(lǐng)域，力爭(zhēng)做到查處一批重點(diǎn)案件、打擊一批違法行為。本文筆者為大家匯總康復(fù)、理療、中醫(yī)相關(guān)飛檢重點(diǎn)以及案例分析。康復(fù)、理療、中醫(yī)飛檢重點(diǎn)1.依法執(zhí)業(yè)：開展康復(fù)、中醫(yī)診療需要有相應(yīng)的科室設(shè)置，并符合相關(guān)資質(zhì)要求。2.資質(zhì)：根據(jù)《中醫(yī)藥法》，中醫(yī)診療需要中醫(yī)執(zhí)業(yè)類別醫(yī)師開展。3.康復(fù)診療、中醫(yī)診療的適應(yīng)癥，可以參考《臨床技術(shù)操作規(guī)范-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分冊(cè)》《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)操作手冊(cè)（2013版）》、物理治療設(shè)備說明書等。4.康復(fù)、理療、中醫(yī)治療需要有相應(yīng)的記錄單，并且相關(guān)要素齊全：治療項(xiàng)目、治療部位、次數(shù)、劑量、開始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間、治療時(shí)間、特殊反應(yīng)、治療師簽名。5.重點(diǎn)關(guān)注是否存在串換收費(fèi)（物理治療與設(shè)備相關(guān)、康復(fù)治療與診療項(xiàng)目相關(guān)）：比如將“穴位貼敷（耗材）”串換為“穴位貼敷治療（診療項(xiàng)目）”收費(fèi)、將“低頻脈沖電”串換為“中頻脈沖電”收費(fèi)、將“中藥熏洗治療”串換為“中藥熏藥治療”、將“穴位貼敷治療”串換為“貼敷療法”等。關(guān)注設(shè)備注冊(cè)證、說明書。案例分析：康復(fù)項(xiàng)目常見違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者的一個(gè)住院期間支付康復(fù)項(xiàng)目費(fèi)用次數(shù)超出醫(yī)保支付限定次數(shù)舉例1：患者A，阿爾茲海默癥，住院期間使用醫(yī)?；鹬Ц读?次記憶廣度檢查費(fèi)用，其中1次屬于超標(biāo)準(zhǔn)支付。根據(jù)西安市醫(yī)保相關(guān)規(guī)定：有明確記憶障礙患者，記憶廣度檢查費(fèi)用一個(gè)住院期間醫(yī)保支付不超過3次。合理收費(fèi)：醫(yī)院應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際情況，最多支付3次記憶廣度檢查費(fèi)用。舉例2：患者B，截癱（肌力2級(jí)以下），一次住院期間使用醫(yī)?；鹬Ц读?次人體殘傷測(cè)定費(fèi)用，其中的3次屬于超標(biāo)準(zhǔn)支付。根據(jù)西安市醫(yī)保相關(guān)規(guī)定：有明確損傷致殘的患者，一個(gè)疾病過程支付人體殘傷測(cè)定費(fèi)用不超過1次。合理收費(fèi)：醫(yī)院應(yīng)支付1次人體殘傷測(cè)定費(fèi)用。舉例3：患者C，腦出血后遺癥，住院60天，每日進(jìn)行偏癱肢體綜合訓(xùn)練2次和運(yùn)動(dòng)療法1次，醫(yī)?；鹜瑫r(shí)支付偏癱肢體綜合訓(xùn)練費(fèi)用和運(yùn)動(dòng)療法費(fèi)用，同時(shí)支付兩個(gè)項(xiàng)目為超標(biāo)準(zhǔn)支付。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保相關(guān)部門規(guī)定：偏癱、截癱肢體綜合訓(xùn)練1個(gè)疾病過程支付不超過3個(gè)月。與運(yùn)動(dòng)療法同時(shí)使用時(shí)只支付其中1項(xiàng)。合理收費(fèi)：醫(yī)院應(yīng)根據(jù)患者臨床實(shí)際情況選擇一個(gè)項(xiàng)目支付。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者一個(gè)疾病過程中支付康復(fù)項(xiàng)目的費(fèi)用天數(shù)超出醫(yī)保支付限定的天數(shù)舉例1：患者D，手部掌指骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)術(shù)后進(jìn)行康復(fù)，醫(yī)?；鹬Ц读?00天的手功能訓(xùn)練費(fèi)用，其中10天屬于超時(shí)間支付。根據(jù)西安市醫(yī)保相關(guān)規(guī)定：有明確的手功能障礙的患者，一個(gè)疾病過程手功能訓(xùn)練費(fèi)用支付不超過90天。合理收費(fèi)：醫(yī)院應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況，最多支付90天手功能訓(xùn)練費(fèi)用。舉例2：患者E，重癥肌無(wú)力，在醫(yī)院進(jìn)行了190天的等速肌力訓(xùn)練治療，1次/日，醫(yī)?；鹬Ц?90天等速肌力訓(xùn)練費(fèi)用，其中10天屬于超時(shí)間支付。
根據(jù)西安市醫(yī)保相關(guān)規(guī)定：有明確運(yùn)動(dòng)障礙的患者，包括床邊徒手及儀器設(shè)備訓(xùn)練，一個(gè)疾病過程支付不超過180天，每日不超過1次。合理收費(fèi)：醫(yī)院應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況，最多支付180天等速肌力訓(xùn)練費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展物理治療時(shí)，實(shí)際使用的儀器與收費(fèi)項(xiàng)目不一致。舉例1：醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用TDP理療燈為患者開展治療，收取磁熱療法的費(fèi)用。此行為屬于串換收費(fèi)。合理收費(fèi)：應(yīng)收取紅外線治療費(fèi)用。舉例2：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者住院期間使用冰袋降溫，收取了冷療的費(fèi)用。此行為屬于串換收費(fèi)。
冷療應(yīng)使用專門儀器治療，根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格》規(guī)定，使用冰袋冷敷屬于一般物理降溫。合理收費(fèi)：應(yīng)收取一般物理降溫費(fèi)用。舉例3：醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用紫外線消毒燈在病房進(jìn)行消毒時(shí)，收取空氣負(fù)離子治療費(fèi)用。此行為屬于串換收費(fèi)。
合理收費(fèi)：病房紫外線消毒屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，不應(yīng)再單獨(dú)收取費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行物理治療時(shí)，收費(fèi)的項(xiàng)目計(jì)價(jià)單位與規(guī)定不符。舉例1：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者住院期間使用了中頻脈沖電治療，按照“每個(gè)電極片”收取費(fèi)用。根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格（2017版）》規(guī)定：中頻脈沖電治療應(yīng)按照“每對(duì)電極”收取費(fèi)用，此行為屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。合理收費(fèi)：中頻脈沖電治療按照“每對(duì)電極”收取費(fèi)用。舉例2：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者住院期間對(duì)患者進(jìn)行了電子生物反饋療法，實(shí)際按照治療部位收取收費(fèi)，此行為屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格》規(guī)定：電子生物反饋療法計(jì)價(jià)單位為“次”。
合理收費(fèi)：電子生物反饋療法按照 “次”收取費(fèi)用。舉例3：醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展氣壓治療時(shí)，將治療部位分解為小部位進(jìn)行收費(fèi)，（如:將下肢分解為腿部、腳部2個(gè)部位收取費(fèi)用）。此行為屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。合理收費(fèi)：經(jīng)查看，腿部與腳部治療在一次治療中可同步進(jìn)行，應(yīng)按照實(shí)際治療操作，收取1部位費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者的一個(gè)住院期間支付康復(fù)項(xiàng)目費(fèi)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者住院期間開展1項(xiàng)物理治療，但收取2項(xiàng)費(fèi)用。舉例1：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者住院期間進(jìn)行了中頻脈沖電治療，收取了中頻脈沖電治療和中醫(yī)定向透藥2項(xiàng)費(fèi)用。此行為屬于不合理收費(fèi)。經(jīng)查看，該儀器僅具備中頻脈沖電治療功能，無(wú)中醫(yī)定向透藥功效。合理收費(fèi)：收取中頻脈沖電治療的費(fèi)用。舉例2：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者住院期間進(jìn)行了中藥封包治療，同時(shí)收取了中藥封包治療和中藥特殊調(diào)配的費(fèi)用。根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格》規(guī)定：中藥封包治療含藥物調(diào)配。此行為屬于不合理收費(fèi)。合理收費(fèi)：收取中藥封包治療的費(fèi)用。案例分析：中醫(yī)及民族醫(yī)常見違規(guī)麻醉下腰椎間盤突出癥大手法治療費(fèi)用不得重復(fù)收取X光透視、麻醉費(fèi)用舉例：患者A，診斷為腰椎間盤突出，住院期間，醫(yī)生為患者開具麻醉下腰椎間盤突出癥大手法治療，收取麻醉下腰椎間盤突出癥大手法治療、麻醉費(fèi)用。此種情況屬于重復(fù)收費(fèi)。
根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格》規(guī)定：麻醉下腰椎間盤突出癥大手法治療含X光透視、麻醉。合理收費(fèi)：醫(yī)院應(yīng)僅收取麻醉下腰椎間盤突出癥大手法治療費(fèi)用。醫(yī)院所做項(xiàng)目為中藥涂擦治療（10%體表面積以下），但收費(fèi)按照中藥涂擦治療（10%體表面積以上）費(fèi)用收取舉例：患者B，診斷為頸椎病，住院期間，醫(yī)生為患者開具中藥涂擦治療（肩頸），收取中藥涂擦治療（10%體表面積以上）費(fèi)用。以上情況屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。
合理收費(fèi)：收取中藥涂擦治療（10%體表面積以下）費(fèi)用。醫(yī)院所做項(xiàng)目為中藥熏洗治療（局部），但收費(fèi)按照中藥熏洗治療（半身）費(fèi)用收取舉例：患者C，診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，住院期間，醫(yī)生為患者開具中藥熏洗治療（足部），但收費(fèi)按照中藥熏洗治療（半身）費(fèi)用收取。以上情況屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。
合理收費(fèi)：收取中藥熏洗治療（局部）費(fèi)用。醫(yī)院所做項(xiàng)目為小關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術(shù)，但收費(fèi)按照大關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術(shù)費(fèi)用收取舉例：患者D，因骨性關(guān)節(jié)炎引起的無(wú)名指粘連，住院期間，醫(yī)生為患者進(jìn)行松解治療，實(shí)際開展診療項(xiàng)目為小關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術(shù)，但收費(fèi)按照大關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術(shù)費(fèi)用收取。以上情況屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。
合理收費(fèi)：收取小關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術(shù)。醫(yī)院所做項(xiàng)目為中頻脈沖電治療，但按照中醫(yī)定向透藥療法收取費(fèi)用舉例：患者D，診斷為膝關(guān)節(jié)腫脹，住院期間，醫(yī)生為患者開具中醫(yī)定向透藥療法，經(jīng)走訪科室及患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際使用設(shè)備儀器為中頻治療儀，但按照中醫(yī)定向透藥療法收取費(fèi)用。以上情況屬于串換收費(fèi)。合理收費(fèi)：收取中頻脈沖電治療費(fèi)用。醫(yī)院所做項(xiàng)目為大關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術(shù)，但收費(fèi)按照上肢關(guān)節(jié)松解術(shù)費(fèi)用收取舉例：患者E，診斷為肩周炎，住院期間，醫(yī)生為患者進(jìn)行關(guān)節(jié)松解，實(shí)際開展診療項(xiàng)目為大關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術(shù)，但收費(fèi)按照上肢關(guān)節(jié)松解術(shù)費(fèi)用收取。以上情況屬于串換收費(fèi)。合理收費(fèi)：收取大關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術(shù)費(fèi)用。醫(yī)院將不可納入醫(yī)保支付的耗材藥物電極片，按照診療項(xiàng)目中藥熱奄包治療進(jìn)行收費(fèi)舉例：患者E，診斷為急性支氣管炎，住院期間，醫(yī)生為患者開具中頻脈沖電治療+中藥熱奄包治療，經(jīng)走訪科室及患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際使用設(shè)備儀器為中頻治療儀，搭配藥物電極片進(jìn)行治療，但收取中頻脈沖電治療費(fèi)用與中藥熱奄包治療費(fèi)用，將電極片費(fèi)用按照中藥熱奄包治療費(fèi)用進(jìn)行收費(fèi)并納入醫(yī)保報(bào)銷。以上情況屬于串換項(xiàng)目收費(fèi)、超醫(yī)保支付范圍收費(fèi)。
合理收費(fèi)：收取中頻脈沖電治療費(fèi)用。超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)項(xiàng)目匯總來(lái) 源 | 醫(yī)保筆記、西安市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心版權(quán)歸原作者所有，若有違規(guī)、侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系我們
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