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據(jù)了解，距離文件發(fā)布前十余天，國(guó)務(wù)院總理主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，審議通過(guò)該《意見(jiàn)》。

有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，此次《意見(jiàn)》審議通過(guò)并出臺(tái)，表明政府對(duì)于醫(yī)療保障基金使用的規(guī)范化、透明化管理的重視程度進(jìn)一步提高。另外，對(duì)于整個(gè)醫(yī)療行業(yè)將產(chǎn)生積極的推動(dòng)作用。

另外，今年5月1日施行的《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》明確，將由省級(jí)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施本行政區(qū)域內(nèi)的飛行檢查。從國(guó)家隊(duì)主導(dǎo)到本省醫(yī)保局直接牽頭，檢查頻次和力度或?qū)⒏?、更大，此次《意?jiàn)》也再次明確各級(jí)醫(yī)保局職責(zé)。

需要關(guān)注的是，《意見(jiàn)》在醫(yī)保監(jiān)管環(huán)節(jié)中，重點(diǎn)提到五個(gè)常態(tài)化監(jiān)管項(xiàng)目、五個(gè)監(jiān)管機(jī)制，明確成體系地推進(jìn)基金監(jiān)管工作。

五個(gè)監(jiān)管項(xiàng)目，全部常態(tài)化

五個(gè)常態(tài)化監(jiān)管包括：飛行檢查常態(tài)化、專項(xiàng)整治常態(tài)化、日常監(jiān)管常態(tài)化、智能監(jiān)控常態(tài)化、社會(huì)監(jiān)督常態(tài)化。

其中，除了“日常監(jiān)管常態(tài)化”中提到要推進(jìn)研究制定醫(yī)?；鹗褂萌粘１O(jiān)管辦法，出臺(tái)統(tǒng)一明確的監(jiān)督檢查事項(xiàng)清單、檢查工作指南外，其余四項(xiàng)常態(tài)化均已陸續(xù)出臺(tái)詳細(xì)的相關(guān)文件。和此前文件相比，《意見(jiàn)》提出哪些新要求？

1.飛行檢查常態(tài)化

《意見(jiàn)》提出，要建立健全部門聯(lián)合檢查機(jī)制，制定并公開(kāi)飛行檢查方案。完善飛行檢查管理辦法，細(xì)化操作規(guī)程，規(guī)范飛行檢查及后續(xù)處置，建立飛行檢查年度公告及典型案例曝光制度。

實(shí)際上，去年國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》，這是國(guó)家醫(yī)保局開(kāi)展飛行檢查近五年以來(lái)，第一次以文件形式正式披露飛檢的工作重點(diǎn)與各項(xiàng)要求，包括飛檢的檢查對(duì)象、檢查內(nèi)容、人員組成、組織實(shí)施等，追溯過(guò)去兩年半的兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用違法違規(guī)行為，效果顯著。

此次國(guó)務(wù)院正式發(fā)文，還強(qiáng)調(diào)要及時(shí)匯總建立飛行檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題清單，為強(qiáng)化日常監(jiān)管、防范同類問(wèn)題系統(tǒng)性頻發(fā)提供參照借鑒。至此，2023年醫(yī)保飛檢檢查工作方案或?qū)⑻嵘先粘獭?/span>

2. 專項(xiàng)整治常態(tài)化

今年4月底，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合四部門印發(fā)了《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作方案》，針對(duì)打擊騙保整治工作提出了多項(xiàng)舉措，包括重點(diǎn)整治骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域；重點(diǎn)藥品、耗材；虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點(diǎn)行為。

在此基礎(chǔ)上，《意見(jiàn)》要求強(qiáng)化跨部門綜合監(jiān)管合力，加強(qiáng)醫(yī)保、公安、財(cái)政、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門的協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，常態(tài)化開(kāi)展專項(xiàng)整治行動(dòng)。推動(dòng)專項(xiàng)整治工作成果轉(zhuǎn)化為管用有效的查辦經(jīng)驗(yàn)及監(jiān)管規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)完善醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策并建立健全相關(guān)機(jī)制。

3. 日常監(jiān)管常態(tài)化

關(guān)于日常監(jiān)管，《意見(jiàn)》提出三個(gè)要求：

一是，出臺(tái)統(tǒng)一明確的監(jiān)督檢查事項(xiàng)清單、檢查工作指南等，提高日常監(jiān)管規(guī)范化水平。

二是，合理制定并嚴(yán)格執(zhí)行年度監(jiān)督檢查計(jì)劃，對(duì)數(shù)據(jù)指標(biāo)異常的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)檢查，對(duì)上級(jí)部門交辦的問(wèn)題線索、舉報(bào)投訴涉及的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)核查，依法依規(guī)處理。

三是，強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦支付環(huán)節(jié)費(fèi)用審核，落實(shí)日常核查全覆蓋。

4. 智能監(jiān)控常態(tài)化

目前，我國(guó)已經(jīng)有成熟運(yùn)用智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代信息技術(shù)的醫(yī)保監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)。據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局局長(zhǎng)胡靜林透露，2022年，我國(guó)通過(guò)智能監(jiān)控拒付和追回38.5億元，約占追回基金總數(shù)的26%。僅一個(gè)虛假住院的大數(shù)據(jù)模型，精準(zhǔn)鎖定的線索，就抓獲了近500人，查處涉案金額近億元。

對(duì)此，《意見(jiàn)》強(qiáng)調(diào)，還要?jiǎng)?chuàng)新監(jiān)管方式，加快醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)建設(shè)和應(yīng)用，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)維護(hù)升級(jí)，不斷提升智能監(jiān)控效能。實(shí)施國(guó)家醫(yī)保反欺詐智能監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，常態(tài)化開(kāi)展醫(yī)保數(shù)據(jù)篩查分析，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析鎖定醫(yī)保基金使用違法違規(guī)行為，發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為規(guī)律，有針對(duì)性地加大宏觀管控、現(xiàn)場(chǎng)檢查執(zhí)法和精準(zhǔn)打擊力度。

就在5月15日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)框架體系（1.0版）》。“兩庫(kù)”解決了各地自建智能監(jiān)控規(guī)則權(quán)威性和實(shí)用性不足的問(wèn)題，促進(jìn)智能審核和監(jiān)控在醫(yī)保基金監(jiān)管工作中發(fā)揮作用。

5. 社會(huì)監(jiān)督常態(tài)化

共同守護(hù)好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，不僅僅關(guān)系到醫(yī)保局、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也是每一個(gè)公民的職責(zé)。

自2018年起，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》開(kāi)始，我國(guó)就建立起對(duì)舉報(bào)欺詐騙保進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)的制度。2022年11月，前述暫行辦法的配套文件《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》發(fā)布，全面構(gòu)建了包括社會(huì)監(jiān)督在內(nèi)的立體式基金監(jiān)管體系。

為了進(jìn)一步適應(yīng)基金監(jiān)管新形勢(shì)，持續(xù)強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督作用，《意見(jiàn)》提出，要繼續(xù)完善社會(huì)監(jiān)督，健全醫(yī)保基金舉報(bào)投訴機(jī)制，落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，持續(xù)開(kāi)展典型案例曝光，強(qiáng)化警示震懾，調(diào)動(dòng)全社會(huì)參與基金監(jiān)管的積極性。

五個(gè)監(jiān)管機(jī)制：建立抽查復(fù)查、倒查追責(zé)機(jī)制

由于醫(yī)療領(lǐng)域相對(duì)封閉、專業(yè)性強(qiáng)、利益誘惑較大，醫(yī)保監(jiān)管難度很大。據(jù)國(guó)家醫(yī)保局、中紀(jì)委等官方曝光，醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保主要集中體現(xiàn)在以下幾方面：

一是各類欺詐騙保行為呈現(xiàn)出利益主體多、涉及范圍廣、騙保手法多等特性，而且不同行為主體實(shí)施的欺詐騙保行為方式不同，從而導(dǎo)致醫(yī)?；鸨O(jiān)管存在“發(fā)現(xiàn)難、認(rèn)定難”等問(wèn)題。

二是，騙保方式由顯性轉(zhuǎn)向隱性，騙保形式也在經(jīng)歷從個(gè)體到團(tuán)伙，再到醫(yī)患合謀、聯(lián)合騙保的演變過(guò)程，并呈現(xiàn)出跨地區(qū)、電子化特點(diǎn)。

面對(duì)如今的現(xiàn)狀，國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人也表示，“要清醒地看到，當(dāng)前醫(yī)?；鸨O(jiān)管的形勢(shì)依然嚴(yán)峻，欺詐騙保仍然呈高發(fā)態(tài)勢(shì)?！?/span>

為破解監(jiān)管難題，必須要健全完善制度機(jī)制！對(duì)此，《意見(jiàn)》提出五項(xiàng)要求：

五個(gè)監(jiān)管機(jī)制

1. 建立抽查復(fù)查、倒查追責(zé)工作制度，對(duì)于存在主觀故意、影響惡劣的欺詐騙保行為，依法從嚴(yán)從重查處，同時(shí)做好協(xié)議處理與行政處罰的有效銜接。

2. 加強(qiáng)多部門協(xié)同，對(duì)涉嫌違紀(jì)和職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的問(wèn)題線索及時(shí)移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)，建立健全重要線索、重大案件聯(lián)查聯(lián)辦和追責(zé)問(wèn)責(zé)機(jī)制，強(qiáng)化震懾效應(yīng)。

3. 推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、人員信用分級(jí)分類管理，探索建立醫(yī)保基金監(jiān)管告知承諾制，將履行承諾情況納入信用記錄，與監(jiān)督檢查頻次、處罰裁量等掛鉤，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)自查自糾規(guī)范醫(yī)保基金使用行為，主動(dòng)履行醫(yī)?；鹗褂弥黧w責(zé)任。

4. 各級(jí)醫(yī)保行政部門要將異地就醫(yī)作為飛行檢查、日常監(jiān)管等工作的重點(diǎn)，防范異地就醫(yī)過(guò)程中的欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)。

5. 對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策落實(shí)不到位、出現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管嚴(yán)重問(wèn)題或存在重大風(fēng)險(xiǎn)隱患的，國(guó)家醫(yī)保局可采取函詢或約談等方式，督促指導(dǎo)相關(guān)醫(yī)保行政部門及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等嚴(yán)格履行相關(guān)責(zé)任并抓好整改落實(shí)。

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