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從處罰依據(jù)來看，19家被通報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)大都涉及《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡稱《條例》）第三十八條中提及的違規(guī)行為，按照“處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款”的要求，19家醫(yī)療機(jī)構(gòu)均被處以罰款，處罰金額從500元到52萬元不等。

同時(shí)，《條例》第三十八條還規(guī)定，拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。

除上海外，安徽黃山、湖南湘潭、山東濟(jì)寧等地也在本月發(fā)布了醫(yī)保違規(guī)的相關(guān)處罰公告或典型案例。

全國醫(yī)保工作會(huì)議明確，加大基金飛檢力度

今年1月12日，研究部署今年醫(yī)保工作的全國醫(yī)療保障工作會(huì)議在北京召開，根據(jù)醫(yī)保工作安排，加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管，仍是今年的重點(diǎn)工作。

會(huì)議提出，要持續(xù)加大基金監(jiān)管力度；開展基金監(jiān)管安全規(guī)范年行動(dòng)和醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn)；加大飛行檢查力度，各級(jí)飛檢力爭實(shí)現(xiàn)轄區(qū)全覆蓋；依托智慧醫(yī)保賦能非現(xiàn)場監(jiān)管；探索適應(yīng)新型支付方式的監(jiān)管機(jī)制；重點(diǎn)加強(qiáng)異地就醫(yī)基金監(jiān)管。

2023年，“強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管”依舊是全國醫(yī)療保障系統(tǒng)的重點(diǎn)工作。

針對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查包括：

基金使用內(nèi)部管理情況，藥品和醫(yī)用耗材購銷存管理情況，和分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范、違規(guī)收費(fèi)、串換項(xiàng)目、未按要求采購和使用國家組織集采中選產(chǎn)品等行為。

為開展“基金監(jiān)管安全規(guī)范年“行動(dòng)，各省、市醫(yī)保局也正陸續(xù)發(fā)布具體計(jì)劃。

例如，甘肅蘭州在日前舉行的市醫(yī)保工作會(huì)議上表示：強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查，持續(xù)保持高壓態(tài)勢打擊欺詐騙保行為，全面落實(shí)“稽核檢查、自查自糾、抽查復(fù)查”三個(gè)全覆蓋，實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)智能審核全覆蓋。

近日，廣州市紀(jì)委監(jiān)委發(fā)布《中共廣州市醫(yī)療保障局黨組關(guān)于巡察整改進(jìn)展情況的通報(bào)》，提出要結(jié)合國家飛檢發(fā)現(xiàn)問題，制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；鹭?fù)面清單，進(jìn)一步加強(qiáng)警示教育。

國家醫(yī)保局成立以來，飛檢一直是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的一種重要手段。

去年7月，國家醫(yī)保局首次公開發(fā)布《2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》（以下簡稱《工作方案》）并明確指出，醫(yī)保飛檢的重點(diǎn)為血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等領(lǐng)域納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用。

《工作方案》指出，此輪檢查時(shí)間范圍為自2020年1月1日以來的醫(yī)?；鹗褂们闆r，即追溯過去兩年半的兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)行為。

根據(jù)國家醫(yī)保局歷年發(fā)布的《全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2019年~2021年，醫(yī)保飛檢共查出涉嫌違法違規(guī)資金分別為22.32億元、5.4億元以及5.58億元。

2022年11月，國家醫(yī)保局發(fā)布關(guān)于《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法（征求意見稿）》，再次向社會(huì)公開征求意見。

有業(yè)內(nèi)人士表示，在飛檢過程中，不應(yīng)拘泥于監(jiān)督單一項(xiàng)目的臨床合理性、費(fèi)用合理性，而應(yīng)該看整個(gè)診療方案是否符合臨床路徑、診療規(guī)范。此外，醫(yī)保飛檢更應(yīng)聚焦于醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)管，而對于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量特別是一些在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界尚無定論的問題，不宜直接判斷臨床行為的合理性、規(guī)范性，而應(yīng)該將最終裁決權(quán)留給衛(wèi)生健康部門，以避免出現(xiàn)“擴(kuò)大化”問題。

醫(yī)保監(jiān)管趨于0死角，智能化、專業(yè)化大勢所趨

不難看出，未來的醫(yī)保監(jiān)管將朝著智能化、專業(yè)化方向發(fā)展。

《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提出建設(shè)智慧醫(yī)保，要做到“醫(yī)療保障信息化水平顯著提升，全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)全面建成，‘互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康’醫(yī)保服務(wù)不斷完善，醫(yī)保大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)控全面應(yīng)用，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，就醫(yī)結(jié)算更加便捷。”

從細(xì)節(jié)來看，智慧醫(yī)保涉及方方面面：全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)的建成，包括藥品和醫(yī)用耗材招采等14個(gè)子系統(tǒng)；醫(yī)保電子憑證的推廣，就醫(yī)結(jié)算更為方便；使用人工智能手段，進(jìn)行醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，防治欺詐騙保行為的發(fā)生；以及智慧醫(yī)保下的醫(yī)保支付方式改革DRG/DIP的加速推進(jìn)等，都將對未來幾年醫(yī)療、醫(yī)藥行業(yè)有較大影響。

這只是醫(yī)保智能化監(jiān)管的應(yīng)用場景之一，今后醫(yī)保監(jiān)管可以不再完全依靠飛檢，而是可以更科學(xué)、更系統(tǒng)、常態(tài)實(shí)時(shí)地實(shí)現(xiàn)全面監(jiān)察。

例如，隨著DRG/DIP支付方式改革的逐步深入，行業(yè)內(nèi)已經(jīng)意識(shí)到新醫(yī)保支付制度下醫(yī)?；鸨O(jiān)管也面臨新的挑戰(zhàn)。

在此背景下，近年來各地醫(yī)保部門緊密結(jié)合支付方式改革和國家醫(yī)保局“智能監(jiān)控示范點(diǎn)”建設(shè)要求，重點(diǎn)針對DRG/DIP付費(fèi)可能面臨的高套病組、低標(biāo)入院、分解住院、轉(zhuǎn)移費(fèi)用等問題，積極探索醫(yī)保智能監(jiān)管方法，開發(fā)了相應(yīng)智能監(jiān)控功能模塊，初步建立了具有DRG/DIP付費(fèi)特點(diǎn)的監(jiān)控規(guī)則庫和指標(biāo)庫，可通過系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自動(dòng)預(yù)警、監(jiān)控分析和疑點(diǎn)核查。

智能大數(shù)據(jù)并非萬能工具，新型支付方式的改革背后涉及與醫(yī)保集采、定價(jià)、支付、績效管理等方面的聯(lián)動(dòng)，需要不斷探索與之適應(yīng)的監(jiān)管機(jī)制，才能獲得醫(yī)保支持和醫(yī)院認(rèn)可。當(dāng)然，在有些時(shí)候，新型支付方式也能成為醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要工具。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管雖然聚焦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)息息相關(guān)——對大處方、亂用藥的檢查可以倒逼藥企在進(jìn)院和推廣環(huán)節(jié)更加規(guī)范，對于帶金銷售等不合規(guī)行為也有相當(dāng)?shù)臄D壓作用。

來 源 | 賽柏藍(lán)

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