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兒童急性中毒是臨床常見(jiàn)急癥，是除外傷外兒童意外傷害的重要原因。本篇借一例兒童百草枯中毒的病例，涉及叛逆期教育，聊聊兒童中毒的相關(guān)話題。

病例回顧

一、活動(dòng)后心悸氣促，一度懷疑病毒性心肌炎

患者，男，14歲，學(xué)生。

主訴：活動(dòng)后氣促，心悸20余天，加重伴呼吸困難、發(fā)熱7天。

現(xiàn)病史：緣于20余天前無(wú)明顯誘因地出現(xiàn)心悸、氣促，活動(dòng)后加重，伴咽痛，輕度咳嗽，無(wú)咳痰或咯血，無(wú)發(fā)熱、盜汗、乏力表現(xiàn)，無(wú)腹瀉、嘔吐癥狀，無(wú)皮疹、關(guān)節(jié)痛，病后曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)正常，胸透示“雙肺紋理粗強(qiáng)”，診斷為“上呼吸道感染”治療（具體用藥不詳）1周，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，氣促、心悸逐漸加重，1周前因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽加劇，伴咳黃痰，呼吸困難，體溫38°C左右。再次到該院就診，ECG示竇性心動(dòng)過(guò)速，繼發(fā)ST-T改變。未復(fù)查胸透，診斷為“病毒性心肌炎？肺內(nèi)感染”，給予抗感染、化痰及營(yíng)養(yǎng)支持治療7天，無(wú)效，為求進(jìn)一步輾轉(zhuǎn)來(lái)省級(jí)醫(yī)院循環(huán)科門診就診。門診以“1.肺部感染，2.心肌炎伴心衰？”收入院。發(fā)病以來(lái)，食欲較前下降，體重減輕2Kg。大、小便無(wú)異常，夜間睡眠差。

二、“一把火”成分未深究，導(dǎo)致診斷一錯(cuò)再錯(cuò)

既往史：1月前，有“一把火”（除草劑）中毒史，當(dāng)時(shí)無(wú)明顯癥狀，經(jīng)洗胃、輸液住院治療3天出院。余無(wú)其它特殊病史記載。

查體：T38.2°C，P140次/分，R40次/分，BP120/74mmHg。車送入病房，半臥位，呼吸急促，唇紺，頸部皮膚有一條索狀燙傷樣疤痕，頸靜脈無(wú)充盈、怒張，頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)，氣管右偏，扁平胸，雙肺呼吸音粗，左肺底中小水泡音，心律140次/分，律齊，各瓣膜區(qū)無(wú)雜音，腹平軟，肝脾未捫及，四肢末端溫暖，出汗較多，雙下肢無(wú)浮腫。未引出病理征。輔助檢查：血常規(guī)：Hb140g/L WBC22.8X10e9/L N0.905 L0.05;ESR16mm/h；尿常規(guī)：無(wú)異常；病毒七項(xiàng)、血生化、肝腎功無(wú)異常；ECG示竇性心動(dòng)過(guò)速伴ST-T改變；心肌酶譜未見(jiàn)異常。（當(dāng)時(shí)因病情危重，未作X線檢查）。

初步診斷：病毒性心肌炎合并心衰？肺內(nèi)感染？

三、對(duì)癥治療無(wú)果，完善檢查卻發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)病變

住院后予吸氧、抗感染、平喘、及支持對(duì)癥治療，臨床癥狀無(wú)改善。急行胸部平片示右肺不張，縱膈右移，心臟、氣管右移，雙肺彌漫網(wǎng)格樣改變，符合肺間質(zhì)纖維化改變。

四、回顧既往史，緣來(lái)中毒才是幕后推手

查體信息中有皮膚特殊燙傷樣疤痕，推測(cè)系中毒劑腐蝕皮膚所致。查閱“一把火”為除草劑，含20%百草枯。修正診斷：百草枯中毒，繼發(fā)肺間質(zhì)纖維化，右肺不張，肺內(nèi)感染，急性呼吸疾病綜合征（**S)。

本例以咽痛、活動(dòng)性氣促、心悸等為主要線索。幾經(jīng)周折，診斷一度按照上感、心肌炎思路診斷與治療，接診醫(yī)生一度忽視了既往“一把火”中毒史，未深究頸部灼傷的原因，雖多方求治，但病情進(jìn)行性加重，以致陷入治療無(wú)效、診斷困難的陷阱之中。本例病程后期看似高循環(huán)心衰，但患者無(wú)甲亢，貧血、腳氣病等病史。糖尿病酮癥酸中毒時(shí)可表現(xiàn)為呼吸困難癥狀，本例血生化無(wú)異常，且既往無(wú)糖尿病史。仔細(xì)辨析臨床表現(xiàn)還是有差異。患者病初雖然酷似上感癥狀，但這些癥狀繼發(fā)于“一把火”中毒以后，后期出現(xiàn)的咳嗽與呼吸困難，雖然與心衰癥狀類似，但仔細(xì)分析仍有不同。比如患者無(wú)頸靜脈怒張，且能平臥，無(wú)下肢水腫及肝脾腫大與心衰表現(xiàn)不大相符。而發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀，讓人自然想到肺部感染。但為什么抗生素治療無(wú)效？是否呼吸困難另有他因？值得深思。據(jù)臨床觀察，事實(shí)上本例呼吸困難明顯但咳嗽癥狀并不明顯。呼吸困難與活動(dòng)有關(guān)，與**關(guān)系不大，臨床還觀察到患者雖然車送入病房，但患者平臥時(shí)呼吸困難并未加重，強(qiáng)烈提示肺彌散功能差，呼吸困難由肺部疾病引起！單純以肺部感染難以解釋。查閱“一把火”為除草劑，含20%百草枯，該患者服用劑量，累計(jì)按20ml計(jì)算，足以引起百草枯中毒。入院后急行胸部平片示右肺不張，縱膈右移，心臟、氣管右移，雙肺彌漫網(wǎng)格樣改變，符合肺不張合并肺間質(zhì)纖維化改變。結(jié)合臨床進(jìn)程，臨床考慮百草枯中毒合并肺間質(zhì)纖維化并發(fā)癥。

后記

請(qǐng)中毒職業(yè)科醫(yī)師會(huì)診，會(huì)診后轉(zhuǎn)中毒與職業(yè)科繼續(xù)治療?？苾?nèi)隨訪，1周后搶救無(wú)效，死亡。

討論

兒童急性中毒是臨床常見(jiàn)急癥，是除外傷外兒童意外傷害的重要原因。兒童急性中毒盡管有一定規(guī)律性可尋，但由于中毒癥狀與其它疾病相似，兒童由于某些特殊原因不能提供中毒病史，常常導(dǎo)致臨床誤診誤治。從個(gè)體心理發(fā)展來(lái)看，從幼年到成年，會(huì)經(jīng)歷3個(gè)特別的時(shí)期，期間都會(huì)表現(xiàn)得很逆反，常被稱之為“叛逆期”。第一個(gè)叛逆期出現(xiàn)在自我意識(shí)萌發(fā)的時(shí)期，一般是在兩歲半到3歲左右；第二個(gè)叛逆期準(zhǔn)大人期，大約在7-9歲；第三個(gè)叛逆期是12-15歲的青春期。本例患兒發(fā)病年齡14歲，正值青春叛逆期。對(duì)于叛逆期兒童的教育問(wèn)題是值得深思的問(wèn)題。從某種意義上來(lái)說(shuō)，青春叛逆期兒童中毒可能并非偶然事件。尊重孩子的身心發(fā)展特點(diǎn)，引導(dǎo)孩子的行為，才能更好地促進(jìn)孩子健康成長(zhǎng)。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，急性中毒患兒以幼兒期及學(xué)齡前兒童最多。該年齡段兒童好奇心強(qiáng)，活動(dòng)能力逐漸增強(qiáng)，但自我防范、協(xié)調(diào)能力較差，辨別能力差。缺乏自我保護(hù)意識(shí)[1]。不可否認(rèn)，分析本例少年中毒原因，可能還與叛逆期特殊生理階段有關(guān)。

百草枯，化學(xué)名稱是1-1-二甲基-4-4-聯(lián)吡啶陽(yáng)離子鹽，是一種快速滅生性除草劑，具有觸殺作用和一定內(nèi)吸作用。百草枯對(duì)人毒性極大，且無(wú)特效解毒藥，人口服致死量約為14mg/Kg，嚴(yán)重中毒死亡率高達(dá)60%-80%，幸存者也常遺留嚴(yán)重的肺纖維化。根據(jù)2014年《百草枯中毒診斷與治療“泰山共識(shí)”》[2]可知：血液百草枯濃度精確定量超過(guò)0.5 mg/L提示病情嚴(yán)重，血液百草枯濃度精確定量超過(guò)1.0 mg/L提示預(yù)后不良。

本例提示：

1.對(duì)于臨床遇到中毒的患者，弄不清成分時(shí)，不可放過(guò)一切可能的細(xì)節(jié)，以免誤診誤治。

2.叛逆期兒童的教育問(wèn)題是值得深思的問(wèn)題。

參考文獻(xiàn)

[1]王榮花，陳寧，房夏玲，等.176例兒童口服中毒的急救處理及健康教育.中國(guó)婦幼健康研究，2017,28（11）:1443-1446

[2]百草枯中毒診斷與治療“泰山共識(shí)”專家組，菅向東執(zhí)筆．百草枯中毒診斷與治療“泰山共識(shí)”.中國(guó)工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2014，27(2) :117-119