病歷及治療情況: 患者,女,3歲,農(nóng)民。因反復(fù)咳嗽1年余,胸悶、氣促6個月于2010年9月1日入院。2009年初無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽,痰量較少,為白色泡沫痰,無畏寒、發(fā)熱、夜間盜汗。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸片檢查未見異常,診斷為“支氣管炎”,予抗感染、止咳、化痰等對癥處理,咳嗽癥狀曾有好轉(zhuǎn),但仍反復(fù)。入院前6個月咳嗽癥狀較前劇烈,多為刺激性咳嗽,逐漸出現(xiàn)胸悶、氣喘,以活動后明顯,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院査胸片未見異常,肺功能提示輕度阻塞性通氣功能障,診斷為“支氣管哮喘”,給予相應(yīng)治療,效果差而轉(zhuǎn)來我院。入院査體:T36.9℃,P88次/min,R 2次/min,BP 124/80mmHg。神情,一般情況尚可,體型消瘦,咽部無充血,扁杉M本無腫大,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,胸廓對稱,呼吸運動稍快,觸覺語顫正常,右中肺可聞及吸氣相及呼氣相哮鳴音,未聞及濕啰音,余査體無異常。實驗室檢查:血WBC9.1x109/L,N0.79,L0.20。紅細胞沉降率(ESR)18mm/h,結(jié)核抗體陰性。3次痰涂片未找到抗酸桿菌。胸部X線片提示肺紋理稍增粗。肺功能提示輕度阻塞性通氣功能障礙,支氣管舒張試驗、激發(fā)試驗陰性。患者頑固性咳嗽、胸悶、氣促,但無氣道高反應(yīng)性表現(xiàn),遂行支氣管鏡檢查,鏡下見右肺中間支氣管管腔狹窄,廣泛覆蓋白色干酪樣物質(zhì)。病變處刷檢涂片找到抗酸桿菌,診斷為右I市支氣管結(jié)核,給予四聯(lián)抗結(jié)核治療6個月后,患者咳嗽癥狀減輕,胸悶氣短癥狀消失。
討論:單純性支氣管內(nèi)膜結(jié)核(endobronchialtuberculo-sis,EBTB)是氣管、支氣管黏膜或黏膜下層發(fā)生的結(jié)核病變,無肺部結(jié)核病灶,在臨床上較為少見,僅占支氣管結(jié)核的5%~10%。好發(fā)于20~30歲女性[3],臨床表現(xiàn)無特異性,易被誤診。本例誤診時間長達1年余,分析原因如下:(1)該患者早期只有咳嗽、咯痰等癥狀,缺乏午后低熱、乏力盜汗、消瘦等典型結(jié)核中毒癥狀;(2)ESR正常,結(jié)核抗體陰性,痰涂片陰性且胸片未見明顯異常,致使醫(yī)師忽略結(jié)核可能,誤診為“支氣管炎”。隨著氣道逐漸狹窄,出現(xiàn)喘息、氣短癥狀,并有肺部哮鳴音,肺功能提示阻塞性通氣功能障礙,致使臨床醫(yī)師誤診為“哮喘”。防范此病誤診的對策有:(1)提高對本病的認識,其臨床癥狀特征無特異性,胸片診斷價值不高,常規(guī)痰涂片査抗酸桿菌陽性率低,不可依據(jù)無結(jié)核中毒癥狀、胸片正常、痰檢陰性、ESR正常排除本病。(2)重視詢問病史及治療史。對于喘息患者,應(yīng)仔細詢問其喘息是否與接觸過敏原有關(guān),喘息好發(fā)的時間及對平喘藥物反應(yīng)等,以注意與哮喘鑒別。(3)肺部査體要仔細認真,支氣管結(jié)核患者因支氣管阻塞而出現(xiàn)局限的固定哮鳴音,與支氣管哮喘彌漫性哮鳴音有所區(qū)別。(4)對慢性咳嗽、喘息患者應(yīng)重視I市功能檢查及纖維支氣管鏡檢查,其中支氣管鏡下活檢并刷檢獲得病原學(xué)及組織病理學(xué)依據(jù)是診斷支氣管結(jié)核的關(guān)鍵,應(yīng)及早進行。
解放軍第303醫(yī)院呼吸內(nèi)科 藍飛燕,陸衛(wèi)忠
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