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步玉如辨治便秘經(jīng)驗(yàn)

2012-07-06 17:01 閱讀:5805 來源:愛愛醫(yī) 責(zé)任編輯:潘樂樂
[導(dǎo)讀] 步玉如教授為中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院主任醫(yī)師、全國(guó)第一批老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人導(dǎo)師,從醫(yī)50余年,學(xué)驗(yàn)俱豐,尤對(duì)便秘的治療有獨(dú)特風(fēng)格和經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸侍診左右,耳濡目染,略有所得,現(xiàn)不揣淺陋,舉述驗(yàn)案幾則,分享步玉如辨治便秘經(jīng)驗(yàn),以饗同道。 1.

    步玉如教授為中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院主任醫(yī)師、全國(guó)第一批老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人導(dǎo)師,從醫(yī)50余年,學(xué)驗(yàn)俱豐,尤對(duì)便秘的治療有獨(dú)特風(fēng)格和經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸侍診左右,耳濡目染,略有所得,現(xiàn)不揣淺陋,舉述驗(yàn)案幾則,分享步玉如辨治便秘經(jīng)驗(yàn),以饗同道。

    1.氣虛型

    張潔古認(rèn)為:“實(shí)秘者,秘物也,虛秘者,秘氣也。”統(tǒng)之或由中氣不足,推運(yùn)無力而導(dǎo)致氣虛便秘,以老年患者多見。臨床表現(xiàn)為雖有便意,但排便困難,用力努掙,便后乏力,糞便不干結(jié),體質(zhì)虛弱,面白神疲,肢倦懶言,舌淡,或舌體胖大,苔白,脈弱。治以益氣健脾。步老治療氣虛便秘常重用生白術(shù),每劑必大劑量用生白術(shù)45g,且與枳實(shí)相伍,先補(bǔ)其虛,后行其滯,配歸、芍之養(yǎng)血;麻仁、肉蓯蓉之潤(rùn)燥以治本;厚樸行氣;酒大黃緩降,不后下以免其致瀉傷中。步老認(rèn)為,生白術(shù)既能燥濕健脾,復(fù)能緩脾生津,“利腰臍間血”,生白術(shù)15g健脾利濕,30g以上就有很強(qiáng)的通便作用。另外,還加用威靈仙,因其能“宣通五臟,去腹內(nèi)冷滯,心腹痰水”,通氣利臟腑以治標(biāo),對(duì)胸腹不利、臟腑不通之證皆有良效。

    案例1:患者,男,66歲,退休干部,1992年5月12日就診。主訴便秘多年,三五日一行,排便困難,用力努掙,便后乏力,糞便不干結(jié),曾間斷服用多種瀉藥,效果不佳,體質(zhì)虛弱,面白神疲,肢倦懶言,舌淡,苔白,舌體胖大,脈弱。中醫(yī)辨證為氣虛便秘。治以益氣健脾。擬方:生白術(shù)45g,枳實(shí)10g,威靈仙15g,金銀花12g,當(dāng)歸20g,白芍12g,火麻仁20g,肉蓯蓉20g,厚樸10g,酒大黃10g,芒硝(沖服)3g。水煎服,每日1劑。隨證加減20余劑后,大便基本正常,每日一行。守方繼用10余劑后,多年沉疴,一舉而愈。

    按:本案重用生白術(shù)以“利腰臍間血”,且與枳實(shí)相伍先補(bǔ)其虛,后行其滯;佐以威靈仙通氣利臟腑以治其標(biāo);配金銀花清臟腑之毒熱而不傷其正。本案患者因大便數(shù)日不下,燥熱明顯,故可加芒硝沖服,但得便下即止,不可過量。全方諸藥配合,絲絲入扣。步老治氣虛便秘,不用黨參、黃芪,而重用生白術(shù),配枳實(shí),佐威靈仙,用法獨(dú)到,療效顯著。

    2.氣滯型

    本型患者多因情志不舒,肝氣郁結(jié),升降失常而導(dǎo)致腑氣不通,氣滯便秘。臨床表現(xiàn)為大便干結(jié),肛門墜脹,欲便不得出,或便而不暢,排便之后猶有便意,腸鳴矢氣,腹中脹痛,胸脅滿悶,噯氣頻繁,飲食減少,情志不舒,舌苔薄膩,脈弦。治以疏肝解郁、理氣導(dǎo)滯。常用枳術(shù)丸合四逆散加減。步老認(rèn)為,肝主疏泄,為升降之樞紐,氣機(jī)得暢,胃氣能和,腸腑得通,則便秘自除。

    案例2:患者,女,44歲,工人,1992年5月18日就診。主訴:近半年來,便秘嚴(yán)重,3日一行,大便干結(jié),肛門墜脹,欲便不得出,腹中脹痛,胸脅滿悶,噯氣,急躁易怒,曾服用通便靈、番瀉葉茶、果導(dǎo)片等,效不佳。步老據(jù)證辨為氣滯便秘。治以疏肝解郁、理氣導(dǎo)滯。擬方:柴胡12g,枳實(shí)10g,白芍12g,甘草3g,生白術(shù)45g,決明子12g,肉蓯蓉20g,威靈仙15g,檳榔10g,厚樸10g,柿蒂6g。每日1劑,水煎服。7劑后,患者大便每日1次,腹脹消失,自我感覺良好,守方繼服月余,大便正常,每日1行。

    按:本案用柴胡與白芍配伍疏肝理氣,取土得木而達(dá)之意。步老治療氣滯便秘,除用常規(guī)理氣外,還喜用決明子和檳榔。決明子性平、味微苦,入肝經(jīng),功擅潤(rùn)腸通便清熱,對(duì)肝氣郁結(jié)型便秘,用之療效甚佳;檳榔入脾、胃、大腸經(jīng),善降氣消積導(dǎo)滯,宣利五臟,除一切風(fēng),下一切氣。全方諸藥相配,共奏疏肝解郁、理氣導(dǎo)滯之功。此外,因檳榔耗氣,年老體弱者慎用;而決明子入肝經(jīng),老年便秘合并高血壓患者尤宜。

    3.血瘀型

    本型患者多因工作、社會(huì)、家庭壓力較大,情志不暢,思慮過多,氣郁則血瘀。臨床表現(xiàn)為大便干結(jié)如羊糞狀,腹中脹痛,肌膚甲錯(cuò),舌質(zhì)淡黯、邊有瘀斑,脈細(xì)或澀。治以行氣活血、潤(rùn)腸通便,常用潤(rùn)腑通幽丸加減。步老認(rèn)為,脾虛為便秘之本,氣為血之帥,脾虛則氣血生化乏源,氣推動(dòng)血液運(yùn)行的力量減弱,血液運(yùn)行不暢則為血瘀,氣血互為因果,血瘀加重腑氣不通。

    案例3:患者,女,36歲,1992年3月28日就診。便秘近3個(gè)月來,每周1次,半年前因婚變,情志不暢,大便干結(jié)如羊糞狀,腹中脹痛,痛經(jīng),月經(jīng)瘀血較重,肌膚甲錯(cuò),舌質(zhì)淡黯、邊有瘀斑,脈澀。步老據(jù)證辨為血瘀便秘。治以行氣活血、潤(rùn)腸通便。擬方潤(rùn)腑通幽丸加減:當(dāng)歸20g,熟地黃30g,川芎10g,桃仁15g,丹參20g,瓜蔞仁20g,火麻仁15g,郁李仁12g,厚樸10g,枳實(shí)10g,肉蓯蓉30g,生白術(shù)30g,紫菀10g。每日1劑,水煎服。服藥7劑后,癥狀明顯改善,守上方加減繼服30余劑,大便如常,精神愉快,痛經(jīng)消失,月經(jīng)正常。

    按:本案重用桃紅四物活血化瘀。方中桃仁性平,味苦、甘,通潤(rùn)大便、破蓄血;丹參兼有安神、益氣之功效;火麻仁、郁李仁、肉蓯蓉潤(rùn)燥滑腸;厚樸、枳實(shí)行氣消導(dǎo);紫菀行肺氣,提壺揭蓋。諸藥合用,共奏行氣活血、潤(rùn)腸通便之功。步老治療血瘀便秘,除常規(guī)重用桃紅四物活血化瘀外,還注重健脾調(diào)氣。因脾虛為血瘀便秘之本,故治療必須健脾,重用生白術(shù),正所謂白術(shù)“利腰臍間血”;另外,肺與大腸相表里,肺主宣發(fā)肅降,肺氣不宣,腑氣不降,這也是導(dǎo)致血瘀便秘的原因之一,故步老在治療血瘀便秘時(shí)常常愛用紫菀,行肺氣,提壺揭蓋,氣通便通,能起到四兩撥千斤的作用,亦乃畫龍點(diǎn)睛之筆。

    4.陰虛型

    本型患者大多由于津液不足,腸道失潤(rùn),所謂“無水行舟”,津枯不能滋潤(rùn)大腸而發(fā)生便秘。臨床表現(xiàn)為大便干結(jié),形如羊屎,腹?jié)M脹痛,形體消瘦,頭暈耳鳴,心煩失眠,潮熱盜汗,腰膝酸軟,舌紅,少苔或薄苔,脈數(shù)。治以滋陰增液、潤(rùn)腸通便,常用增液承氣湯加減。步老認(rèn)為,增液承氣湯是由承氣湯、增液湯化裁而成,通便、增液二者合用。臨證可根據(jù)患者虛實(shí)情況靈活運(yùn)用,有所側(cè)重,以達(dá)到通便而不傷正的目的。

    案例4:患者,男,66歲,1992年7月25日就診。主因頑固性便秘2年余,大便干結(jié),形如羊屎,四五日一行,腹?jié)M脹痛,形體消瘦,頭暈耳鳴,心煩失眠,潮熱盜汗,腰膝酸軟,舌紅,少苔或薄苔,脈數(shù)。辨證為陰虛便秘。治以滋陰增液、潤(rùn)腸通便。擬方:酒大黃10g,厚樸10g,枳實(shí)8g,芒硝(沖服)4g,火麻仁30g,麥冬30g,玄參30g,沙參15g,天冬10g,當(dāng)歸15g,制何首烏15g,肉蓯蓉20g。每日1劑,水煎服。3劑后,患者大便每日1~2次,基本成形,上方去大黃、芒硝,繼服月余,大便正常。

    按:本案方中以酒大黃通便泄熱;厚樸去痞消壅;枳實(shí)破結(jié)泄?jié)M;芒硝潤(rùn)燥軟堅(jiān);火麻仁潤(rùn)腸通便;玄參、天冬、麥冬滋陰增液;當(dāng)歸、火麻仁、制何首烏、肉蓯蓉潤(rùn)燥滑腸。臨證對(duì)體質(zhì)虛弱、血壓偏低或津液素虧者,減大黃、芒硝。因?yàn)a下之劑大都易于損耗胃氣,宜得效即止,慎勿過劑。對(duì)陰虛便秘,步老喜用酒大黃,而不用生大黃、番瀉葉、蘆薈等,因陰虛便秘多由于津液不足,所謂“無水行舟”,治療要點(diǎn)在于“增液”而不在于攻下,生大黃、番瀉葉、蘆薈等攻下力量強(qiáng)勁,用量不便掌握,稍一過量,就會(huì)出現(xiàn)劇烈腹痛,甚則“洞泄不止”;酒大黃力量柔和,一般不會(huì)出現(xiàn)腹痛,大便過干時(shí),不宜加大酒大黃用量,而應(yīng)少佐芒硝,潤(rùn)燥軟堅(jiān),少量沖服即可,一般不超過6g,芒硝量小,安全可靠,可達(dá)到通便而不傷正的目的。

    5.熱秘

    張潔古所謂實(shí)秘者,又分寒熱。熱秘為陽明腑實(shí)證;寒秘為寒凝腑實(shí)證。陽明腑實(shí)證臨床表現(xiàn)為痞、滿、燥、堅(jiān)、實(shí)、日晡潮熱,手足濈然汗出,舌紅,苔黃燥厚,脈沉實(shí)有力。治以通腑泄熱,陽明腑實(shí)證常用大承氣湯加減。步老認(rèn)為,陽明腑實(shí)證見于《傷寒論》,表邪未解,入里化熱,邪熱與糟粕結(jié)于大腸發(fā)生便秘。其發(fā)病急,病情重,多見于年輕人。

    案例5:患者,男,26歲,1992年7月27日就診。主訴:平時(shí)大便每日1次,1周前因吃自助餐過量,出現(xiàn)便秘,至今已1周未行大便,腹?jié)M脹痛,日哺潮熱,手足濈然汗出,口苦,舌紅,苔黃燥厚,脈沉實(shí)有力。步老據(jù)證辨為陽明腑實(shí)證。治以通腑泄熱、急下存陰。方用大承氣湯加減:生大黃10g,厚樸10g,枳實(shí)10g,芒硝8g。每日1劑,水煎服,2劑。服藥當(dāng)天,患者下“燥屎數(shù)十枚”,腹軟,諸癥豁然如失,停藥以米粥滋養(yǎng),2d后大便正常。

    按:大承氣湯雖然療效顯著,但“勁大藥猛”,不可輕用。方中生大黃通便泄熱;厚樸去痞消壅;枳實(shí)破結(jié)泄?jié)M;芒硝潤(rùn)燥軟堅(jiān)、潤(rùn)腸通便。諸藥合用,共奏通腑泄熱之功。步老認(rèn)為,本方應(yīng)用的關(guān)鍵在于患者臨床表現(xiàn)必須有“痞、滿、燥、堅(jiān)、實(shí)”,缺一不可,加之苔黃燥厚、脈沉實(shí)有力,方可用之。

    6.寒秘

    本型患者多由過食寒涼生冷,寒結(jié)氣閉,寒邪與糟粕結(jié)于大腸發(fā)生便秘。臨床表現(xiàn)為大便艱澀,腹痛拘急,脹滿拒按,脅下偏痛,手足不溫,呃逆嘔吐,舌苔白膩,脈弦緊。治以溫陽散寒、瀉結(jié)行氣止痛,常用大黃姜桂湯加減。方中大黃通便;厚樸去痞消壅;木香行氣;枳實(shí)破結(jié)泄?jié)M;肉桂、干姜溫陽散寒。諸藥合用,共奏溫陽散寒、瀉結(jié)行氣止痛之功。

    案例6:患者,男,35歲,農(nóng)民,1992年9月19日就診。主訴:5d前曾大量食用粽子和冰鎮(zhèn)啤酒后出現(xiàn)便秘,至今未解,曾自服通便靈、麻仁潤(rùn)腸丸等無效??淘\:腹痛拘急,脹滿拒按,脅下偏痛,手足不溫,呃逆嘔吐,舌苔白膩,脈弦緊。辨證為寒凝腑實(shí)證。治以溫陽散寒、瀉結(jié)行氣止痛。擬方:大黃12g,肉桂10g,干姜10g,枳實(shí)12g,厚樸12g,木香12g。每日1劑,水煎服。服藥次日,患者解下大便,即停前方,改用香砂六君子湯調(diào)理1周后,大便如常,余癥消失,飲食如常,囑忌生冷,停藥調(diào)養(yǎng)。

    按:治療寒凝便秘,步老喜用肉桂、干姜,而不用巴豆之類,因巴豆有毒,中毒量與治療量接近,加之炮制方法特殊,臨床不易掌握,故很少用之。而肉桂、干姜相對(duì)溫和、無毒,臨床容易掌握。另外,步老強(qiáng)調(diào)運(yùn)用本方宜“中病即止,不可矯枉過正”。寒凝既通,即應(yīng)改用香砂六君收功,切忌過用溫藥。


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