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    硝酸酯類藥物的禁忌和慎用

    一、禁忌

    1 青光眼患者，眼內(nèi)壓增高者

    2 對(duì)有機(jī)硝化物過敏者

    3 顱內(nèi)高壓者

    4 嚴(yán)重貧血患者

    5 嚴(yán)重低血壓者

    6 快速型心律時(shí)?；颊?br />
    7 肥厚型心肌病

    二、慎用

    1.妊娠和哺乳期婦女

    2.急性心肌梗死伴心室充盈壓過低時(shí)

    3.前列腺肥大者

    溶栓適應(yīng)癥

    1.兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV, 肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間<12小時(shí)，患者年齡<75歲；

    2.ST段顯著抬高的心肌梗死患者年齡>75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮；

    3.ST段抬高的心肌梗死，發(fā)病時(shí)間已達(dá)12-24小時(shí)，但如有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮。

    禁忌癥

    1.既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；

    2.顱內(nèi)腫瘤；

    3.近期（2-4周）有活動(dòng)性內(nèi)臟出血；

    4.可疑主動(dòng)脈夾層；

    5.入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（>180/110mm Hg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；

    6.目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；

    7.近期（2-4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（>10分鐘）的心肺復(fù)蘇；

    8.近期（<3周）外科大手術(shù)；

    9.近期（<2周）曾有在不能壓迫部位的大血管性穿刺術(shù)。

    鈣拮抗劑的禁忌和慎用

    一、禁忌

    1.病竇（降低心室率）

    2.II、III度房室傳導(dǎo)阻滯

    3.心力衰竭（阻滯鈣通道，負(fù)性肌力作用，減少心排血量，降低血壓）

    4.心源性休克（同上）

    5.不穩(wěn)定性心絞痛和急性心梗禁用速效二氫吡啶類鈣拮抗劑

    6.過敏

    二、慎用

    1.妊娠和哺乳期婦女

    2.低血壓，腎功能不全患者

    抗心絞痛藥物的合并應(yīng)用注意事項(xiàng)

    － 1 .硝酸酯類和 B阻滯劑 ———— 這種合用治療典型勞累型心絞痛會(huì)很有效，相加作用主要來自相互阻斷對(duì)心肌耗氧量的不良作用，B阻滯劑取消硝酸酯引起的反射性心動(dòng)過速和心肌收縮力增強(qiáng)。硝酸酯通過擴(kuò)大靜脈容積而減弱B阻滯劑引起的左心室舒張末期容積增加。硝酸酯還可以減弱因阻斷B腎上腺素能受體而引起的冠狀血管阻力增高。但應(yīng)注意的是硝酸酯類和B阻滯劑合用時(shí)，劑量應(yīng)減少，尤其是開始劑量，以防體位性低血壓。B阻滯劑停藥時(shí)應(yīng)逐步減量，突然停藥可能誘發(fā)心肌梗死。

    － 2.鈣通道阻滯劑和B受體阻滯劑 －－－－－ 如心絞痛不能因硝酸酯和一種B受體阻滯劑控制，加鈣通道阻滯劑有時(shí)可以有用，特別時(shí)有冠狀動(dòng)脈痙攣時(shí)。如果病人已經(jīng)在用最大劑量的維拉帕米或地爾硫卓，難以證明B阻滯劑的任何相加作用，而且，過渡的心動(dòng)過緩、心臟阻滯、心力衰竭可能發(fā)生。但若是用二氫吡啶治療，例如硝苯地平，或是用硝酸酯治療，則有明顯的反射性心動(dòng)過速，從而限制這些制劑的效應(yīng)。在這些情況下，加用B阻滯劑可減慢心律，降低血壓，可能是有益的。

    － 3. 鈣通道阻滯劑加硝酸酯 －－－－－－ 對(duì)嚴(yán)重的勞累型或血管痙攣性心絞痛，一種硝酸酯和一種鈣通道阻滯劑合用比單用其中任何一種有更好治療效應(yīng)。因硝酸酯主要降低前負(fù)荷，而鈣通道阻滯劑主要降低后負(fù)荷，兩者對(duì)心肌耗氧量的于伴有心力衰竭、病竇綜合癥、房室傳導(dǎo)阻滯的勞累型心絞痛，但可能有過度心動(dòng)過速。硝酸酯和鈣通道阻滯劑及B阻滯劑合用不適用這種情況。

    － 4.鈣通道阻滯劑、B阻滯劑和硝酸酯 －－－－－ 二氫吡啶類和硝酸酯類可擴(kuò)張心外膜冠狀血管、二氫吡啶類降低后負(fù)荷 ，硝酸酯類降低前負(fù)荷，B阻斷藥減慢心律和減弱心肌收縮力，因此他們的合用無(wú)論是理論上還是臨床實(shí)踐上，都表明有顯著的有益作用。因此對(duì)于使用兩種不同類別的抗心絞痛藥物合并治療而仍不能控制的勞累型心絞痛，可使用這三類抗心絞痛藥物而可能有效。當(dāng)然這種合用引起的不良反應(yīng)會(huì)顯著增加。在這種合用中，只有二氫吡啶類適合和B阻斷藥合用，而維拉帕米和地爾硫卓不適合。