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    【背景】

    長(zhǎng)時(shí)間和沒(méi)完沒(méi)了的工作是近一兩個(gè)世紀(jì)以來(lái)醫(yī)生成長(zhǎng)的必經(jīng)之路。事實(shí)上，“住院醫(yī)師”一詞是因醫(yī)學(xué)生畢業(yè)以后吃住在醫(yī)院里接受培訓(xùn)而得名，也是當(dāng)時(shí)那個(gè)時(shí)代的產(chǎn)物。雖然這一現(xiàn)象已消失幾十年，但就在15年前，住院醫(yī)師常規(guī)每周工作90-100個(gè)小時(shí)，有時(shí)連續(xù)工作長(zhǎng)達(dá)36小時(shí)，這一情況通常貫穿整個(gè)“住院醫(yī)師”階段。這一折磨人的過(guò)程常被認(rèn)為是一種重要的且必須的“通過(guò)儀式”,從而確保培養(yǎng)醫(yī)師的臨床思維和***完成工作能力。

    以前很少有人注意到住院醫(yī)師的疲勞對(duì)患者安全的潛在影響，直到1984年3月，紐約一家醫(yī)院的住院醫(yī)師連續(xù)工作36小時(shí)后發(fā)生了一起藥物處方錯(cuò)誤，導(dǎo)致18歲的患者利比·錫安死亡。隨后對(duì)這起死因的調(diào)查導(dǎo)致貝爾委員會(huì)的成立，并通過(guò)了一項(xiàng)規(guī)定，即要求在紐約的住院醫(yī)師每周工作時(shí)間不超過(guò)80小時(shí)，每次連續(xù)工作時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。

    雖然在隨后十年住院醫(yī)師的工作和輪轉(zhuǎn)時(shí)間有所減少，但直到有研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)生疲倦與其臨床行為的關(guān)系，并將其與患者安全運(yùn)動(dòng)結(jié)合起來(lái)，才***更嚴(yán)格的規(guī)定。2003年，美國(guó)研究生醫(yī)學(xué)教育評(píng)鑒委員會(huì)（ACGME）發(fā)布新政，限制所有住院醫(yī)師的工作時(shí)間，主要內(nèi)容為住院醫(yī)師每周工作不得超過(guò)80小時(shí)，不得連續(xù)值班超過(guò)24小時(shí)，每次“聽(tīng)班”須間隔2天，每周休息一天（一些專(zhuān)業(yè)，主要是外科專(zhuān)業(yè)，為此減少了所修課程）。一項(xiàng)發(fā)表于2004年里程碑式的研究為這項(xiàng)規(guī)定提供了支持，該研究表明，減少住院醫(yī)師在重癥監(jiān)護(hù)室輪班時(shí)的工作時(shí)間可以顯著減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。

    【住院醫(yī)師工作時(shí)間規(guī)定的影響】

    該規(guī)定自2003年實(shí)施以來(lái)一直飽受爭(zhēng)議，迄今為止其效果喜憂參半。2011年的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧研究發(fā)現(xiàn)，雖然住院醫(yī)師在2003年工作小時(shí)規(guī)定實(shí)施后幸福感有所提升，但并未對(duì)患者安全或者患者治療轉(zhuǎn)歸帶來(lái)顯著影響。這可能是由于盡管減少了工作時(shí)間，但是公認(rèn)的導(dǎo)致工作效果差的因素——職業(yè)倦怠和工作疲勞仍存在于住院醫(yī)師中。此外，工作時(shí)間減少的有利影響可能因?yàn)榻唤踊颊叽螖?shù)增加造成的潛在危險(xiǎn)而被削弱。

    工作時(shí)間的規(guī)定對(duì)醫(yī)學(xué)教育的影響是多方面的。這項(xiàng)規(guī)定對(duì)住院醫(yī)師的教育經(jīng)歷造成了不利的影響。參與調(diào)查的臨床教員和住院醫(yī)生自己也發(fā)現(xiàn)，盡管自2004年以來(lái)住院醫(yī)師的生活質(zhì)量得以改善，但他們的整體教育經(jīng)歷卻惡化了，因?yàn)樗麄冇糜诮虒W(xué)和參與教育活動(dòng)的時(shí)間減少了。2014年的一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧研究發(fā)現(xiàn)，外科住院醫(yī)師在限制工作時(shí)間后接觸到的案例減少，執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的分?jǐn)?shù)也下降了。

    【工作的臨床醫(yī)生】

    工作時(shí)間的規(guī)定也**了臨床醫(yī)生對(duì)職業(yè)疲勞的關(guān)注。最近有研究發(fā)現(xiàn)，許多主治醫(yī)生，尤其是外科醫(yī)師，在住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目上的日常工作時(shí)間受到限制。迄今為止，尚無(wú)研究發(fā)現(xiàn)主治醫(yī)生疲勞與臨床不良事件或患者安全之間有明確的關(guān)系，不過(guò)有研究指出，外科醫(yī)生術(shù)前晚上睡眠少于6小時(shí)的手術(shù)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。

    【目前的情況】

    ACGME對(duì)工作時(shí)間的新規(guī)定于2011年7月生效。新規(guī)定取消了對(duì)住院醫(yī)師第一年里的延長(zhǎng)持續(xù)輪班制規(guī)定（有研究發(fā)現(xiàn)這與醫(yī)療差錯(cuò)存在關(guān)聯(lián)），并要求高年資的醫(yī)師加強(qiáng)對(duì)住院醫(yī)師的監(jiān)管。這些規(guī)定引起較大的爭(zhēng)議，因?yàn)檫@會(huì)增加教學(xué)醫(yī)院的費(fèi)用。早期的數(shù)據(jù)顯示，患者的治療轉(zhuǎn)歸并為因此而得到改善，且住院醫(yī)生自己也認(rèn)為，規(guī)定可能對(duì)其接受臨床教育帶來(lái)負(fù)面影響。為了平衡臨床教育和患者安全將進(jìn)一步調(diào)整工作時(shí)間，并將興趣點(diǎn)轉(zhuǎn)向把模擬臨床訓(xùn)練融入到醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師的教育中，并針對(duì)患者交接流程實(shí)施額外的培訓(xùn)。2014年的一項(xiàng)研究表明，培訓(xùn)住院醫(yī)師使用規(guī)范的患者交接流程能預(yù)防兒科住院患者不良事件的發(fā)生。

    2011年美國(guó)ACGME規(guī)定住院醫(yī)師每周的工作時(shí)間上限為80小時(shí)。相比之下，其他一些國(guó)家對(duì)住院醫(yī)生工作時(shí)間的規(guī)定要少很多，如現(xiàn)在的歐洲工作時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)要求住院醫(yī)師每周工作時(shí)間不得超過(guò)48小時(shí)。