兒童幽門螺桿菌的診斷與治療
幽門螺桿菌（Helicobacter pylori,Hp）是一種革蘭氏陰性、螺旋狀、微需氧菌，其與慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、胃粘膜相關性淋巴樣組織淋巴瘤的發(fā)生密切相關，因此1994年WHO將其列為I級致癌原。越來越多證據(jù)表明Hp感染多在兒童期獲得，一旦感染，很少自然根除，嚴重者可引起組織惡變。
流行病學：幽門螺桿菌的感染率與居民的經(jīng)濟狀況密切相關。在發(fā)達國家，小于6歲的兒童很少有感染，感染率小于10%,世界胃腸病學組織的報告顯示，兒童Hp的感染率為10%——80%,10歲前超過50%的兒童被感染。兒童時期為幽門螺桿菌感染第劇增期：以每年3%——8%的速度遞增，至10歲時約40%——60%人受到感染。發(fā)展中國家兒童是幽門螺桿菌感染的高危人群。
傳播途徑：人是Hp唯一的已知的自然宿主，Hp感染呈現(xiàn)明顯的家庭聚集現(xiàn)象。幽門螺桿菌的具體傳播途徑目前還不十分明確。社會經(jīng)濟環(huán)境因素對Hp感染率的影響是主要的，已知的危險因素包括：人口擁擠、衛(wèi)生狀況差、不潔凈的食用水、兒童時期不分床以及缺乏對母親喂養(yǎng)知識的教育和輔導。另有一些因素可增加Hp感染的危險性，包括家庭中有Hp感染者、母親用咀嚼過的食物喂小孩、非母乳喂養(yǎng)、家長受教育程度低等。
檢測方法與診斷：Hp感染的檢測方法包括侵入性和非侵入性兩類。侵入性方法依賴胃鏡活檢，包括快速尿素酶試驗（RUT）、胃黏膜組織切片染色和胃黏膜細菌培養(yǎng)。非侵入性檢測方法包括尿素呼氣試驗、糞便Hp抗原檢測（HpSA）和血清Hp抗體檢測等。
除了血清抗體檢查，其他檢查前均需停PPI制劑2周，抗生素和鉍劑4周?？焖倌蛩孛冈囼灆z測結果受試劑pH值、取材部位、組織大小、細菌量、觀察時間、環(huán)境溫度等因素影響。同時取2塊組織進行檢測（胃竇和胃體各1塊）可以提高檢測敏感性。本方法檢測快速、方便、準確性高。檢測Hp的同時，可對胃黏膜病變進行診斷（HE染色）。
不同的染色方法檢測結果存在一定差異。免疫組化染色特異性高，但費用較高；熒光原位雜交（FISH）檢測Hp具有較高敏感性，也被用于Hp對克拉霉素耐藥的檢測。細菌培養(yǎng)是診斷Hp現(xiàn)癥感染的“金標準”.但復雜、耗時，需一定實驗室條件，標本轉送培養(yǎng)需專門的轉送液并保持低溫。培養(yǎng)可進行藥敏試驗和細菌學研究。尿素呼氣試驗檢測準確性高，易于操作，可反應全胃Hp感染狀況。糞便抗原檢測操作安全、簡便、有較好的敏感性和特異性。不需要口服任何試劑，適合所有年齡和類型的患者。國際共識認為該方法的準確性可與呼氣試驗媲美。血清抗體檢測的是IgG,反應一段時間內Hp感染情況，部分試劑盒可同時檢測CagA和VacA抗體。不同試劑盒檢測的準確性差異較大，與其他細菌抗原有一定交叉反應。Hp根除后血清抗體可以維持很久，因此不能用于治療后復查。血清學方法檢測Hp多用于年幼兒和流行病學調查。
符合下述三項之一者可判斷為Hp現(xiàn)癥感染：（1）胃黏膜組織RUT、組織切片染色或培養(yǎng)三項中有一項陽性；（2）UBT陽性；（3）HpSA檢測陽性。血清Hp抗體檢測陽性提示曾經(jīng)感染，從未治療者可視為現(xiàn)癥感染。
治療方法：Hp感染根除治療后的療效判斷應在療程結束后至少4周進行，首選UBT.符合下述三項之一者可判斷為Hp根除：（1）UBT陰性；（2）HpSA陰性；（3）基于胃竇、胃體兩個部位取材的RUT均陰性。
Hp感染的治療指征Hp感染率大于20%的人群中未明確原因的消化不良者；十二指腸潰瘍和胃潰瘍患者；MALT淋巴瘤；無法解釋的缺鐵性貧血和特發(fā)性血小板減少性紫癜；患者希望接受治療（治療前應講明相應的風險和益處）。
常用藥物包括：（1）抗生素：阿莫西林30——50mg/kg/d,分2——3次；甲硝唑15——20mg/kg/d,分2——3次；替硝唑15——20mg/kg/d,分2——3次；克拉霉素15——20mg/kg/d,分2——3次。
（2）鉍劑：膠體次枸櫞酸鉍劑（**），6——8mg/kg/d,分3次（飯前口服）。
（3）抗酸分泌藥：H2-受體拮抗劑：西米替丁，20——30mg/kg/d,每12小時1次或睡前1次口服；質子泵抑制劑（PPI）：奧美拉唑，0.6——0.8mg/kg/d,每日清晨服用。
治療方案：首選方案（一線方案）：PPI+克拉霉素+阿莫西林（適合克拉霉素耐藥率<15%——20%的人群），若青霉素過敏，則換用甲硝唑。兒童中建議療程為7——14天。
二線方案：用于一線方案失敗者（適合克拉霉素耐藥率高而甲硝唑耐藥率低的地區(qū)）PPI+阿莫西林+甲硝唑+膠體次枸櫞酸鉍劑。
改良方案：序貫治療：PPI（1mg/kg/d,最大量為20mg bid）+阿莫西林（50mg/kg/d,最大量1g bid）共5天；PPI（1mg/kg/d,最大量為20mg bid）+克拉霉素（15mg/kg/d,最大量500mg bid）+替硝唑（20mg/kg/d,最大量為500mg bid）共5天。序貫治療是否能作為一線方案，目前還存在爭議，在我國兒童中還缺乏相應的多中心隨機對照研究。
“個體化治療”是針對Hp根除治療多次失敗的患者，分析其失敗原因和提出處理方法。對根除治療失敗者建議按以下方法進行處理：①了解患者以前治療時用藥的依從性，判斷治療失敗的原因；②有條件者根據(jù)藥敏試驗結果選擇有效抗生素；③無條件行藥敏試驗，再次治療時應盡量避免重復使用初次治療時的抗生素或加用鉍劑；④延長治療時間；⑤對多次治療失敗者，可考慮停藥一段時間（2——3月或半年），使細菌恢復原來的活躍狀態(tài)，以便提高下一次治療的Hp根除率。
作者：復旦大學附屬兒科醫(yī)院消化科 黃瑛；來源：第十屆全國兒童消化系統(tǒng)疾病學術會議
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