兒童常見急腹癥的診斷和處理
急腹癥定義
急腹癥是指以急性腹痛為主要表現(xiàn)的腹部急癥。外科急腹癥特指急性發(fā)作的、腹腔內(nèi)的、非創(chuàng)傷性的、以腹痛為主要表現(xiàn)的、常需手術治療的外科疾病。
急腹癥分類
一、按就診主訴分類
腹痛為主征的急腹癥：急性腹痛多為急腹癥首發(fā)的、突出的、主要的癥狀，又稱為外科腹痛。急性腹痛往往病情危重，必須在幾小時內(nèi)決定手術。延誤診斷，失去手術時機，將會給小兒帶來痛苦，甚至終身的損害。
嘔吐為主征的急腹癥：嘔吐是小兒急腹癥的常見癥狀，多作為腹痛的伴隨癥狀而存在。新生兒急腹癥多為畸形性腸梗阻，從胎兒時期即存在慢性梗阻，因此，缺乏急性腹痛的表現(xiàn)，而以嘔吐為主征。
休克或毒血癥為主征的急腹癥：小兒晚期、重癥急腹癥常以休克為主要臨床表現(xiàn)，腹部外科陽性體征不明顯，容易誤診、漏診。
胃腸道大出血為主征的急腹癥：消化道大出血是兒科急腹癥癥狀之一，雖多無腹痛，但情況較急，需早期手術。
腹部鈍性傷引起的急腹癥：腹部鈍性傷是小兒常見的損傷類型，致傷原因多為交通事故及生活外傷。
二、按病因分類
炎癥性急腹癥：腹腔臟器感染導致的急腹癥，小兒常見的疾病有闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎、急性壞死性小腸結腸炎、美克爾憩室炎、原發(fā)性腹膜炎等。
穿孔性急腹癥：胃腸道穿孔導致的急腹癥，小兒常見的疾病有消化性潰瘍穿孔、傷塞腸穿孔、異物性腸穿孔、先天性巨結腸并腸穿孔、先天性腸閉鎖并腸穿孔、先天性胃壁肌層缺損導致的胃穿孔、腸壞死導致的腸穿孔。
梗阻性急腹癥：消化道、泌尿系梗阻導致的急腹癥，小兒常見的疾病有腸套疊、嵌頓性腹股溝 斜疝、粘連性腸梗阻、糞石性腸梗阻、蛔蟲性腸梗阻、美克爾憩室并腸梗阻、先天 性腸旋轉(zhuǎn)不良、先天性腸系膜裂孔疝等。
出血性急腹癥：消化道出血導致的急腹癥，小兒常見的疾病有美克爾憩室、腸重復畸形、消化性潰瘍、應激性潰瘍、門脈高壓癥、結腸息肉等。
損傷性急腹癥：腹部損傷導致的急腹癥，小兒常見的疾病有肝損傷、脾損傷、腎損傷、胰損傷等。
腫瘤、囊腫引起的急腹癥：小兒原有的腫瘤、囊腫破裂、穿孔、出血、扭轉(zhuǎn)可導致急腹癥。常見的疾病有 膽總管囊腫破裂、腎積水破裂、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)。
陰囊急癥：陰囊急癥指以陰囊疼痛、腫脹或陰囊內(nèi)容物伴發(fā)局部體征和全身癥狀的一組臨床綜合征。
內(nèi)科疾病引起的急腹癥：某些內(nèi)科疾病可引起外科急腹癥，如過敏性紫癜并腸套疊、克隆氏病并腸梗阻 或腸內(nèi)瘺、淋巴瘤并腸梗阻等。
急腹癥的鑒別診斷程序
一、器質(zhì)性腹痛與功能性腹痛的鑒別（第一級分析）器質(zhì)性腹痛：腹痛具有持續(xù)性、局限性、固定性的特點。即持續(xù)6小時以上的腹痛，腹部局部性陽性體征為壓痛、肌緊張、腫物、腸型。以上各項必須具有固定的位置，固定的范圍，固定的性質(zhì)，多次檢查不變，為典型的急腹癥。
功能性腹痛：腹痛具有間歇性、泛化性、非固定性的特點。腹痛間歇性發(fā)作，腹軟、不脹，無固定的緊張、壓痛或腸型?？梢猿馄髻|(zhì)性病變。發(fā)作過后能正常行走，正常飲食，一般可以排除急腹癥。
二、器質(zhì)性腹痛三大類與功能性腹痛兩大類的鑒別（第二級分析）器質(zhì)性腹痛三大類
※ 局部病變：局部范圍有壓痛、肌緊張。按壓痛的位置作出診斷。如闌尾炎在右下腹有局限壓痛。
※ 腸梗阻：以腹痛、腹脹、嘔吐、便閉為主要癥狀，可以分為兩組進行診斷：
（1）腸腔內(nèi)梗阻：以摸到腫物為主征。如腸套疊與蛔蟲團或食物團塊堵塞。
（2）腸腔外梗阻：以摸到腸型為主征。
※ 腹膜炎：全腹有壓痛、肌緊張、腸鳴音消失。又可分為四種情況進行分析。
（1）局灶性或蔓延性：如闌尾炎引起的腹膜炎，以右下腹壓痛突出。
（2）原發(fā)性血源性：無突出的壓痛區(qū)，以腹水為主，穿刺涂片多有球菌。
（3）穿孔性：叩診有氣腹，X片見膈下游離氣體。
（4）壞死性：絞窄性腸梗阻引起，多有腹脹，捫診有囊腫樣閉袢腸型，腹腔 穿刺有血水。
功能性腹痛兩大類
※ 原發(fā)性腸痙攣：多為腸痙攣癥，最易于外科急腹癥相混，腹部無固定之緊張壓痛。腸痙攣發(fā)作多在十分鐘內(nèi)自然緩解，很少超過一、二小時，痛后吃玩正常。
※ 繼發(fā)性腸痙攣：繼發(fā)性腸痙攣大體上可有8種，分別為：
（1）消化道炎癥、潰瘍、腫瘤、重復畸形；
（2）膽胰管匯合異常、膽總管擴張與結石；
（3）幽門螺桿菌或賈第蟲感染；
（4）神經(jīng)性痙攣如腹型癲癇、腹型破傷風、脊髓瘤等；（5）血液血管病如腹型紫癜與腸系膜脈管炎；（6）代謝病如克汀病、糖尿?。?br />
（7）慢性免疫病如風濕病、川崎病等；
（8）農(nóng)藥中毒及食物中毒。
三、具體急腹癥病變器官的鑒別（第三級分析）無論是急腹癥或非急腹癥按此方案分析到某一疾病后，必須按該病的診斷關鍵反復核對，方可下診斷。
急腹癥的臨床診斷程序
一、詢問病史
小兒難以準確地表達病情，兒童腹痛具有某些特殊征象，年長兒表現(xiàn)為：行走緩慢，身體前屈，手扶腹部，懼怕震動，拒絕蹦跳，腹部拒按。嬰幼兒表現(xiàn)為：異常哭鬧，輾轉(zhuǎn)不安或蜷臥不動，出現(xiàn)顛簸疼痛，即越搖越鬧，越拍越哭。
二、腹部檢查
※ 檢查前排便、排尿。排除便秘、尿潴留造成的假象。
※ 充分暴露腹部，解開尿布，褲子脫至大腿中部。避免遺漏嵌頓疝及睪丸扭轉(zhuǎn)。
※ **以仰臥、屈膝為好，母親懷抱位由于小兒脊柱前屈，易造成腹檢失真。
※ 檢查順序改為望、聽、叩、觸，以一種緩和的方式接觸小兒腹部，使小 兒易于接受。
※ 不合作小兒腹部觸診方法
（1）對比法：急腹癥的腹檢要求發(fā)現(xiàn)腹部壓痛緊張部位，但是嬰幼兒的合作配合常不滿意， 因此強調(diào)應用對比腹檢法，反復檢查不同部位，觀察小兒的反應發(fā)現(xiàn)壓痛緊張。
（2）三層檢查法：淺層撫摸皮膚疼痛過敏及張力型腸型；中層按壓肌緊張及壓痛；深層觸摸腫物 及深壓痛。
（3）三次檢查法：嬰幼兒腹部檢查至少經(jīng)過三次，以明確固定性。每次檢查有一定間隔，若三次有一次查為陰性，則不能稱為固定性，需要繼續(xù)觀察。
（4）鎮(zhèn)靜法：診斷仍不肯定時睡眠后再重復檢查。門診患兒可給予10%水合氯醛糖漿0.5ml/Kg/次，嬰幼兒最多不超過10ml/次。住院患兒為避免術前飲水，可靜脈推注安定0.3——0.5mg/Kg/次。
三、輔助檢查技術
腹腔穿刺：腹腔穿刺是除手術以外最直接、最迅速獲得腹腔內(nèi)情況的簡便手段，當患兒存在腹膜炎時，常規(guī)進行腹腔穿刺，根據(jù)穿刺液性質(zhì)及常規(guī)化驗，確定腹腔內(nèi)病變。
直腸指檢：直腸指檢是小兒腹部檢查的常規(guī)內(nèi)容之一，對檢查下腹部病變很有意義。而雙合診較單純腹檢或肛查更為可靠。
影像學檢查：根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)，選擇合適的影像學檢查方法，以明確診斷。
①腹立位片：當腹痛伴有嘔吐、便秘，腹檢有腹膜**征時，應拍攝腹立位片，觀察腸管脹氣、腸管張力、氣液面或氣腹，以確定是否存在腸梗阻或消化道穿孔。
②鋇灌腸：當小兒有腸梗阻征象時，無法確定梗阻的性質(zhì)，鋇灌腸檢查可觀察結腸是否干癟無氣。發(fā)現(xiàn)小腸脹大，結腸空癟，可診斷為完全性機械性腸梗阻。
③鋇餐造影：上消化道造影用于觀察胃、十二指腸、空腸上段病變。全消化道造影只作為不完全腸梗阻的連續(xù)觀察之輔助方法（非手術治療時應用）。
④氣灌腸：當小兒疑有腸套疊時，以6——8Kpa低壓氣灌腸可根據(jù)結腸內(nèi)包塊影明確診斷，并可結合臨床表現(xiàn)逐漸加壓至14Kpa試行整復治療。
⑤腹部B超：小兒腹檢困難，B超檢查可以診斷膽道疾病、蛔蟲、結石、囊腫、胰腺炎、腎石、急性腎積水、腫瘤、卵巢扭轉(zhuǎn)、實性囊性腫瘤扭轉(zhuǎn)、腹內(nèi)膿腫、血腫等等，闌尾膿腫及周圍浸潤都可以通過B超明確，鹽水灌腸下診斷及治療腸套疊已取得了良好的效果，而對患兒無損。
⑥其他診斷方法：
（1）CT、MRI:可作為腹部閉合性損傷、腹部腫瘤的定位、定性診斷。
（2）锝99同位素掃描：對美克爾憩室胃粘膜異位診斷有幫助。
（3）腦電圖可以診斷腹型癲癇。
（4）13C呼吸試驗或幽門螺旋桿菌血清抗體試驗：用于診斷幽門螺旋桿菌感染。
急腹癥的觀察與探查
一、急腹癥的觀察指征
※ 發(fā)病不足6小時，急腹癥診斷不確者；
※ 腹部陽性體征不明確者；
※ 觀察項目包括體征、X線及穿刺物之變化。
二、急腹癥的探查指征
※ 12小時以上腹痛診斷不明確，但不能排除腸絞窄壞死及腸穿孔者宜手術探查；※ 休克且有腹征者，應邊搶救邊探查；
※ 腹部有固定的腫物、肌緊張、壓痛者；
※ 腹穿穿剌液為血性、膿性、膽汁、糞汁或腹水淀粉酶增高者；※ 大量嘔血、便血，動態(tài)觀察血紅蛋白下降者；※ X線平片見結腸癟縮，小腸高張者。
作者：北京新世紀兒童醫(yī)院外科 周紅；來源：第十屆全國兒童消化系統(tǒng)疾病學術會議
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