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    急性腹瀉是影響世界低收入地區(qū)的最常見(jiàn)疾病。即使很多地區(qū)提高衛(wèi)生水平已經(jīng)降低了旅行者腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)，在一些其他地方風(fēng)險(xiǎn)仍然很高。整理《JAMA》期刊上的一篇對(duì)旅行者腹瀉目前的發(fā)病原因，風(fēng)險(xiǎn)因素，預(yù)防和管理的內(nèi)容綜述，以饗讀者。

    本篇綜述對(duì)Pubmed,Google Scholar,和Cochrane Library數(shù)據(jù)庫(kù)在2012年——2014年4月的關(guān)于旅行者腹瀉文章進(jìn)行檢索。數(shù)據(jù)庫(kù)搜索產(chǎn)生了2976篇文章，37篇列入本綜述，以及之前有作者們確認(rèn)的85篇文章。

    旅行者腹瀉的流行病學(xué)

    旅行者腹瀉通常發(fā)生在高收入國(guó)家的個(gè)體去低收入和中等收入國(guó)家旅游的過(guò)程中。如果旅行者旅行到達(dá)目的地后每24h內(nèi)出現(xiàn)3次及3次以上未成形大便且伴至少一種其他癥狀，比如腹部絞痛，里急后重，惡心，嘔吐，發(fā)熱或大便緊迫感等，則定義為發(fā)生旅行者腹瀉。第二周的窗口期通常用來(lái)定義發(fā)病率，作為隨著時(shí)間推移進(jìn)展為旅行者腹瀉的變化率。

    圖旅行者腹瀉在全世界不同國(guó)家的發(fā)病率（1996-2008）風(fēng)險(xiǎn)人群（如表1所示） 

    表1與增加旅行者腹瀉風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的因素

    旅行者腹瀉的臨床表現(xiàn)和病程

    旅行者腹瀉的癥狀上文中已有描述。當(dāng)病原體侵入腸黏膜時(shí)，會(huì)帶來(lái)全身性疾病，如血便和/或發(fā)熱，此時(shí)旅行者腹瀉進(jìn)展為痢疾。未經(jīng)治療的旅行者腹瀉平均病程為4-5天，只有3%的病例會(huì)在一天內(nèi)出現(xiàn)10次以上未成形大便。12%-46%的旅行者腹瀉患者可出現(xiàn)短期失禁，但平均持續(xù)時(shí)間小于1天。

    旅行者腹瀉的長(zhǎng)期并發(fā)癥主要為：感染后腸易激綜合征（PI-IBS），不同于腸易激綜合征（IBS）的慢性胃腸道癥狀（持續(xù)性或慢性腹瀉）。PI-IBS發(fā)生的相關(guān)因素包括：腹瀉嚴(yán)重程度，發(fā)作次數(shù)，旅行前是否發(fā)生腹瀉，旅行前是否發(fā)生不良生活事件，以及致病原是否為產(chǎn)不耐熱毒素的大腸桿菌（ETEC）。反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎及格林巴利綜合征可能與旅行者腹瀉相關(guān)。

    病因?qū)W和微生物學(xué)

    旅行者腹瀉是因攝入污染食物或飲料導(dǎo)致的，50% 到 90% 的患者檢查中可確定致病原。腸道細(xì)菌導(dǎo)致了大部分旅行者腹瀉的產(chǎn)生，但其導(dǎo)致的成人地方性腹瀉的比例不到 15%.侵襲性細(xì)菌病原（志賀菌屬、沙門(mén)氏菌及彎曲桿菌等）與寄生蟲(chóng)常可導(dǎo)致遷延性腹瀉。

    表2評(píng)估旅行者腹瀉的地區(qū)差異

    旅行者腹瀉的預(yù)防和治療

    飲食預(yù)防

    避免進(jìn)食污染食物和飲料的建議通常有煮沸，煮熟，剝皮等，但事實(shí)上并未減少旅行者腹瀉的發(fā)病率。100℃的環(huán)境可以殺死腸道病原，且很多食物只要煮到60℃就安全，但是食物不能達(dá)到可殺滅病原體的足夠溫度。旅行中大多數(shù)旅游者會(huì)食用被細(xì)菌污染的自助沙拉或者飲用加入冰塊的帶菌飲料。

    藥物預(yù)防和治療

    一些抗生素和非抗生素藥物可用于旅行者腹瀉的預(yù)防和治療，如表3所示。

  

    表3成人旅行者的藥物預(yù)防和化療

    返程時(shí)旅行者腹瀉患者的評(píng)估

    單純性腹瀉

    大多數(shù)患者返程時(shí)腹瀉自發(fā)性改善，不會(huì)再尋求醫(yī)學(xué)幫助。返程后因疾病嚴(yán)重而尋求治療的大多數(shù)旅行者中，細(xì)菌感染是最常見(jiàn)致病原，一般在不進(jìn)行糞便檢查的時(shí)就實(shí)施抗菌治療（表3所示）。

    旅行者腹瀉伴發(fā)熱或便血

    返程后患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查的適應(yīng)癥：體溫>101.3℉，痢疾，霍亂樣腹瀉伴脫水，或持續(xù)性腹瀉（≥14d）。

    旅行者腹瀉伴持續(xù)性或難治性腹瀉

    持續(xù)性腹瀉表現(xiàn)為腹瀉持續(xù)大于14天，約發(fā)生在2%的旅行者腹瀉病例中。難治性腹瀉診斷表現(xiàn)是對(duì)抗菌藥物治療無(wú)應(yīng)答或明顯臨床應(yīng)答后復(fù)發(fā)，一般是由抗菌素耐藥的細(xì)菌和寄生蟲(chóng)（賈第鞭毛蟲(chóng)或隱孢子蟲(chóng)屬）感染所致。

    總結(jié)

    在世界的一些地區(qū)，改善的衛(wèi)生水平將旅行者腹瀉風(fēng)險(xiǎn)從≥20%（2周的停留）降低到8%——20%之間。旅行者腹瀉會(huì)導(dǎo)致12%——46%的旅行者改變他們的旅行計(jì)劃。旅行歸來(lái)就診的患者中有大約三分之一的病例患有胃腸道功能紊亂的診斷。感染后腸易激綜合征可能發(fā)生在3%——7%的旅行者腹瀉患者中。通過(guò)飲食避免腹瀉的措施通常并不成功。藥物預(yù)防應(yīng)該僅限于嚴(yán)重腹瀉并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的旅行者中。環(huán)丙沙星是旅行者腹瀉的自我治療的標(biāo)準(zhǔn)方案，如果是在南亞或東南亞地區(qū)，阿奇霉素是首選。

    腹瀉仍然是國(guó)際旅行者疾病的一個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題。打算去高風(fēng)險(xiǎn)國(guó)家的人群應(yīng)該采取預(yù)防措施，可以考慮攜帶含有藥物治療旅行包。