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    一位 66 歲的老年男性因氣短和呼吸音粗來急診就診。他過去吸煙，直到三年半前被診斷為慢性阻塞性肺疾病才戒煙，并接受以下藥物治療：吸入倍氯米松（一種糖皮質(zhì)激素）每天四次，每次 200 微克；吸入溴化異丙托品（英文名為 ipratropium bromide；是一種毒蕈堿型膽堿受體拮抗劑）每天四次，每次 40 微克；吸入沙丁胺醇，每天四次，每次 400 微克。在過去的兩年中，他的體力活動(dòng)量受限到爬一段樓梯，而肺部癥狀仍然穩(wěn)定。

    三個(gè)月前，他到社區(qū)健康門診就診時(shí)，他提到在爬樓梯時(shí)稍有點(diǎn)更喘不過氣，但內(nèi)科主治醫(yī)師并沒有意識(shí)到它的重要性。在一個(gè)月前的一次隨診中，他訴說更喘不過氣，連爬一段樓梯也十分費(fèi)勁。他還提到他的聲音正在變得嘶?。涸缭趦蓚€(gè)月前，他就已經(jīng)注意到，但上次就診時(shí)沒有提及。主治醫(yī)師把聲嘶歸結(jié)于由于吸入類固醇治療引起的喉肌肌病，建議通過儲(chǔ)霧罐（氣霧室）使用吸入劑。

    這一次，該患者被發(fā)現(xiàn)有中度呼吸窘迫，呼吸時(shí)伴有明顯的喉鳴，靜息時(shí)血壓為 150/90 毫米汞柱，脈率為每分鐘 94 次，呼吸每分鐘 24 次，呼吸室內(nèi)空氣時(shí)脈搏血氧飽和度為 91％。肺部聽診時(shí)顯示在喘鳴的背景上從喉部傳來異常呼吸音。當(dāng)正在安排入院時(shí)，他發(fā)展為嚴(yán)重的氣道阻塞，很快衰竭。所有的搶救措施都未能奏效，尸檢發(fā)現(xiàn)一個(gè)侵犯右杓會(huì)厭皺襞的腫瘤。

    1. 從這個(gè)病例中能吸取什么教訓(xùn)？

    事后來看，從這個(gè)病例中能吸取很多教訓(xùn)以避免將來犯同樣的錯(cuò)誤。在處理這個(gè)患者的時(shí)候，主要有幾個(gè)錯(cuò)過的機(jī)會(huì)：

    第一個(gè)是 3 個(gè)月前的就診。那一次，患者訴說爬樓梯時(shí)喘息加重。此時(shí)應(yīng)該進(jìn)行喘息加重的鑒別診斷，以指導(dǎo)對(duì)該患者的詢問和檢查。該患者喘息加重的常見原因包括：

    1 病情的自然進(jìn)展。

    2 肺部的雙重感染。

    3 心源性呼吸困難。

    4 其他原因所致的氣道阻塞。

    5 代謝作用需要量增加。

    通過排除上述原因，氣道阻塞加重的新原因在此時(shí)就應(yīng)該能發(fā)現(xiàn)。

    第二次錯(cuò)過的機(jī)會(huì)是在一個(gè)月前，患者明確地自訴聲嘶這一新癥狀時(shí)。聲嘶提示聲門入口周圍的病變，吸入類固醇所致的喉肌肌病只是其中一種可能的解釋。從這個(gè)病人來看，其他可能的原因包括感染或炎癥、腫瘤和喉返神經(jīng)麻痹：所有的這些均需要進(jìn)一步檢查。

    2. 吸入類固醇所致的聲嘶是由什么引起的？

    據(jù)報(bào)道，使用吸入類固醇的患者中，有高達(dá) 50％的人發(fā)生聲嘶。三種獨(dú)立的因素會(huì)導(dǎo)致聲音改變：

    1 白色念珠菌咽喉炎。

    2 喉肌的類固醇肌病。

    3 推進(jìn)劑和潤(rùn)滑劑所致的喉炎。

    吸入類固醇治療相關(guān)的口咽和喉念珠菌病已有相當(dāng)多的報(bào)道。當(dāng)從吸入器直接吸入后，大量的氣霧狀的類固醇積蓄在口腔、咽和喉粘膜表面。這些局部積蓄的類固醇通過兩種獨(dú)立的機(jī)制，有引起白色念珠菌過渡繁殖的傾向：破壞粘膜相關(guān)的淋巴組織細(xì)胞的免疫功能以及增加唾液中的葡萄糖水平（皮質(zhì)類固醇能拮抗胰島素在糖代謝中的作用，葡萄糖則促進(jìn)白色念珠菌的生長(zhǎng)）。念珠菌可以僅感染喉部而不累及口咽。念珠菌病的白色斑塊在喉鏡下能清楚看到。

    類固醇肌病已為人所熟識(shí)，是全身用皮質(zhì)類固醇治療的并發(fā)癥之一，它導(dǎo)致近端骨骼肌無力。該并發(fā)癥與類固醇治療的劑量和持續(xù)時(shí)間相關(guān)。喉肌類固醇肌病是通過局部吸收積蓄的氣霧狀類固醇引起的局部并發(fā)癥。典型的體征是喉鏡下看到聲帶內(nèi)收肌畸形伴發(fā)音時(shí)聲帶閉合不全。

    所有的吸入器都含有能引起炎癥以及化學(xué)性喉炎的推進(jìn)劑和潤(rùn)滑劑。喉鏡下顯示聲門入口的粘膜因發(fā)炎所致而變成血紅色； 而且不伴有念珠菌病斑塊和喉肌肌病的特征。

    可見，即使我們的病人的聲嘶懷疑是吸入類固醇所致，也需要用喉鏡作聲門檢查。這樣便可以找到聲嘶的真正原因。

    3. 什么是儲(chǔ)霧罐（霧化室）及它有什么功能？

    儲(chǔ)霧罐，如霧化室（見 2005-12-13 發(fā)表的每周病例），是類固醇噴罐與病人之間的裝置，它使霧化的類固醇在被吸入之前懸浮在空氣中。儲(chǔ)霧罐不僅能減少口咽和喉部沉積的類固醇?xì)馊苣z，而且能增加下呼吸道吸入的氣溶膠。由于儲(chǔ)霧罐能幫助減少氣霧狀的類固醇在咽喉粘膜的沉積，所以能預(yù)防局部副作用，但并不意味著對(duì)局部并發(fā)癥的治療。念珠菌病要用抗真菌藥物治療。停用類固醇才可以使病變的喉肌得到恢復(fù)。

    4. 還有什么細(xì)微的線索能提示我們的病人得了喉癌？

    1 年齡。喉部惡變發(fā)生于 60 歲或以上的老年男性。我們的病人無疑是屬于這一年齡組的。

    2 吸煙（香煙、雪茄和煙斗）。吸煙者較非吸煙者發(fā)生喉癌的危險(xiǎn)高達(dá) 35 倍。盡管戒煙 3年半，吸煙仍使我們的病人被歸于高危人群。

    我們的病人不具備的其他危險(xiǎn)因素包括酒精濫用、營(yíng)養(yǎng)不良、人乳頭瘤病毒感染和免疫抑制。在美國(guó)，男女發(fā)病率之比為 5：1，黑種人發(fā)病率比白種人高。

    5. 結(jié)語

    無論初診病人或一個(gè)經(jīng)常來看病的病人出現(xiàn)新的主訴，都應(yīng)當(dāng)列出一系列的鑒別診斷以指導(dǎo)診療。“一個(gè)病人只有一種疾病”的建議是為了幫助集中注意力于病人目前的疾??；而非鼓勵(lì)“管中窺豹”。聰明的臨床醫(yī)生不僅集中注意力于主要問題，并且同時(shí)還顧及其他次要問題。