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    頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）和頸動脈支架置入術(shù)（CAS）的主要目的是預防卒中。CEA是在20世紀50年代首次開展，但其療效存在爭議，致使接受程度不一，因而沒有得到穩(wěn)定的應(yīng)用。20世紀80年代中期達到了每年10萬例的高峰，之后10年中，由于不良轉(zhuǎn)歸的報道增加，轉(zhuǎn)診行CEA者減少，手術(shù)數(shù)量顯著下降。20世紀90年代完成了幾項前瞻性、多中心、多國隨機臨床試驗，包括北美有癥狀的頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗（NASCET）、無癥狀的頸動脈粥樣硬化研究（ACAS）和無癥狀的頸動脈手術(shù)試驗（ACST），對于有癥狀和無癥狀的頸動脈明顯狹窄患者的卒中預防，在CEA的療效和安全性及其相較于最佳藥物治療的優(yōu)勢方面給出了確定性結(jié)論。

    然而，近年是血管性疾病的血管內(nèi)治療迅速發(fā)展的時代，隨著CAS的引入和發(fā)展，CEA的數(shù)量已有下降。最近來自（美國）血管外科學會血管性疾病注冊的一項報告顯示，65歲及以上的患者中，在2005-2010年進行了4169例（62%）CEA和2536例（38%）CAS手術(shù)。66--70歲、71--75歲、76--80歲和81--85歲的患者中分別有37%、37%、38%和37%進行了CAS.

    盡管多年以來有關(guān)CEA的話題充斥著大量的技術(shù)和臨床方面的爭論，如全身麻醉還是頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)分流還是選擇性分流，完備雙功能超聲（completion duplex）和血管造影檢查在排除修補技術(shù)缺陷方面的價值，最合適的補片材料以及許多其他臨床問題，但這些爭論均沒有該行CAS還是CEA的恰當適應(yīng)癥的爭論更積極和熱烈。最初，這一問題很大程度上是血管外科醫(yī)師和非外科的介入科醫(yī)師之間的爭論。CEA是施行最多的血管外科手術(shù)，外科醫(yī)師感到介入心臟病學醫(yī)師和介入放射科醫(yī)師所進行的CAS這一替代治療侵犯了他們的技術(shù)領(lǐng)域，對他們形成了威脅。然而，當血管外科醫(yī)師得到培訓并熟練掌握血管內(nèi)操作（包括CAS）后，這方面已不再是問題，問題則為根據(jù)客觀證據(jù)，哪種治療對患者最好。對于頸動脈疾病患者的卒中預防，臨床醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)在于針對個體患者，如何識別這兩種治療中哪種對患者最為合適。

    最初，CAS主要用于以下患者：因存在嚴重合并癥，行常規(guī)CEA之后圍術(shù)期并發(fā)癥危險增加的患者。CAS施行早年，大家順理成章地推測，這種被稱之為微創(chuàng)的技術(shù)對于老年患者來說是最為合適的，這些老年患者被看作是一類高?；颊呷后w（簡單根據(jù)年齡）。然而，大量的早期研究和試驗均證實，高齡實際上是CAS后圍手術(shù)期卒中的一項特殊危險因素。另外，來自約翰斯·霍普金斯醫(yī)院及其他醫(yī)院的研究明確證實，可在老年患者中進行CEA,結(jié)果與較年輕的患者相當。

    安東尼烏等發(fā)表于2013年12月的《JAMA外科學》的全面薈萃分析和薈萃回歸分析，確認了此前單獨病例系列研究中所報告的觀察結(jié)果。

    在一篇對44篇發(fā)表文獻（包括512685例CEA和75201例CAS手術(shù)）的綜述中，作者發(fā)現(xiàn)在接受CAS而非CEA的老年患者中，高齡（定義年齡>65歲）與卒中危險（2.4%對1.7%）增加50%以上相關(guān)。盡管行CEA后老年患者隊列中的圍手術(shù)期死亡率為0.5%,相比之下，年輕患者為0.4%,但不清楚這種有統(tǒng)計學意義的差異是否具有重要的臨床意義。不出所料的是，高齡與接受CEA或CAS患者中的心梗發(fā)病率增加相關(guān)。

    這項研究明確證實，CEA對于有明顯頸動脈病變的老年患者人群來說是臨床療效較佳的方案，盡管薈萃分析有一些局限性。任何薈萃分析的價值都受到所分析的研究質(zhì)量和局限性的限制，這篇薈萃分析也不例外。

    第一，正如作者所言，不同病例系列研究對老年的定義不同（從80歲以上、75歲以上、70歲以上，或甚至65歲以上均有報告）。很明顯，文獻中對于老年的真正定義沒有達成一致。例如，最近完成的頸動脈血運重建內(nèi)膜切除術(shù)對比支架置入術(shù)試驗（CREST）發(fā)現(xiàn)，對于69歲以上患者，CEA顯著優(yōu)于CAS.

    第二，由于本研究中納入的大多數(shù)報告為回顧性研究，這些報告顯然沒有納入針對術(shù)后并發(fā)癥的常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測，這可能導致并發(fā)癥的報告率過低。然而，這種局限性在CAS和CEA研究之間似乎不可能存在顯著差異。

    第三，沒有根據(jù)患者的癥狀表現(xiàn)對結(jié)果進行分層，而癥狀對于轉(zhuǎn)歸有明顯影響。盡管在CREST中，對于有癥狀的患者和無癥狀的患者，CAS的圍手術(shù)期卒中和死亡率均高于CEA,但這種差異僅對于有癥狀的患者具有統(tǒng)計學意義。

    第四，沒有納入已知對結(jié)果存在影響的因素：術(shù)者及進行手術(shù)機構(gòu)的操作數(shù)量。

    老年人是當今美國人口中增長最為迅速的人群。根據(jù)美國人口普查局的數(shù)據(jù)，到2050年65歲以上者數(shù)量將會翻倍。腦血管疾病的患病率隨年齡增長而增加，因此預防卒中將成為美國醫(yī)療保健系統(tǒng)中越來越重要的問題。這項工作最值得注意的發(fā)現(xiàn)，可能是文獻發(fā)表日期對CAS病例中的卒中發(fā)生率和死亡發(fā)生率均有影響，而對CEA病例沒有影響。CAS是一項正在發(fā)展的技術(shù)，并且其效果仍會得到增進，文獻發(fā)表日期對其有影響的發(fā)現(xiàn)可以證明這一點。隨著腦血管保護方法及支架技術(shù)的進一步改進，以及更好地對手術(shù)患者進行選擇，我們可以預期，今后CAS的轉(zhuǎn)歸將進一步改善。對于經(jīng)過選擇的頸動脈有明顯病變的患者，CAS是一個重要手段，并且仍是治療“***庫”中的重要一員。然而，根據(jù)迄今已有的大量證據(jù)（如安東尼烏等的薈萃分析和近期的CREST研究中所示），對于大多數(shù)頸動脈有明顯病變且存在卒中危險的老年患者來說，CEA似乎是最為合適的操作。