高血壓性腦出血新進展
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《高血壓性腦出血新進展》內(nèi)容簡介：
自發(fā)性、非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血（ICH） ，是全球范圍內(nèi)致殘和致死的重要原因之一，盡管很大程度上是由于缺乏特異性的靶向治療，但也是由于我們對于ICH 的干預和手術的目標和成功率知之甚少 ，最近的研究證實：少量顱內(nèi)出血的患者通過有效地醫(yī)學干預可以獲得很好的長期生存；從而提示有效地醫(yī)學干預可以大大改善ICH 的致殘率和致死率，即使沒有特異性的治療方法；確實，就如下文所提到的，綜合的醫(yī)學干預確實對ICH 的死亡率有著直接的影響；讓臨床醫(yī)生明白，他們的決策對于ICH 預后的決定作用，也是本指南的目的之一，另外，本指南還旨在提供基于證據(jù)的決策框架。
ICH的急診診斷和評估及病因:ICH 是一種急癥，ICH 的快速診斷和評估至關重要，因為ICH 發(fā)生后在最初幾小時內(nèi)病情進展非常常見；院前急診醫(yī)療評估與急診室評估對比發(fā)現(xiàn)，超過20%的患者在此過程中Glasgow昏迷評分（GCS）將下降超過2分，一組研究顯示，GCS平均下降6分，該組人群死亡率大于75% ；另外，在進入醫(yī)院的第一個小時內(nèi)，15% 的患者GCS 下降超過2分；從而早期神經(jīng)功能進一步減退和較差的長期預后的比率降低了強力醫(yī)學干預的必要性。
院前急救的首要目的即是提供呼吸和循環(huán)支持并盡快轉送到最近的具有診療ICH 條件的醫(yī)療單位（見急診室管理部分），其次，院前急救人員還應了解發(fā)病時間（或患者最近被發(fā)現(xiàn)正常的時間）和病史、用藥情況，院前急救人員應預先通知急診室即將到來的可能的中風患者，從而使得急診室可以啟動急救通道和咨詢服務；該預先通知已被證實可以有效縮短從入院至CT掃描的時間。
急診室管理:每一個急診室都需要做好治療ICH患者的準備或者具有快速轉移ICH患者至專門的診療中心的預案，這一點極端重要；診治ICH 必須的資源包括：神經(jīng)病學、神經(jīng)影像學和神經(jīng)外科學的協(xié)作，關鍵的診療條件如訓練有素的護士和醫(yī)生；在急診室，面對ICH患者，醫(yī)生、護士的工作應平行開展，恰當?shù)尼t(yī)療措施應該以最快的速度實施，并同時進行有效地病情評估，在急診室應該獲得的必須的幾方面信息：病史，體格檢查和診斷。對于ICH 患者而言，急診室還應包括可行血腫清除、腦室外引流、侵入性ICP 監(jiān)測和處理的神經(jīng)外科介入醫(yī)生，血壓管理，插管技術，調(diào)整凝血功能。盡管很多醫(yī)療單位已經(jīng)開辟了診治缺血性中風的通道，很少有單位設定ICH 的診治流程，而事實上ICH診療通道的設立可以為重危ICH患者提供更有效地、標準化的整體治療。
神經(jīng)影像學:突發(fā)局灶性神經(jīng)癥狀提示腦血管病變，除非其他的疾病已被證實，但是，單純依靠臨床表現(xiàn)很難確定中風是缺血性的還是出血性的；嘔吐，收縮壓 ≥220mmHg，嚴重頭痛，昏迷，或不同程度的意識喪失，在數(shù)分鐘至數(shù)小時時間內(nèi)進行性加重均提示ICH，雖然這些均無特異性。
因此神經(jīng)影像學證據(jù)是必須的，CT和MRI都是很好的選擇，CT 和MRI梯度回波T2加權像對識別急性出血都很敏感，而MRI 梯度回波T2加權像對識別早期出血更有價值。但是時間、成本、可及性，患者的耐受力、臨床狀況、和MRI的可用性、可能在大多數(shù)情況下使得急診MRI無法實現(xiàn)。
神經(jīng)影像學:ICH 發(fā)生后的早期進展發(fā)生率很高，部分原因是癥狀出現(xiàn)后的數(shù)小時內(nèi)仍有顱內(nèi)活動性出血；因此，從癥狀發(fā)生到初次影像學檢查的時間越短，后續(xù)的影像學檢查越有可能發(fā)現(xiàn)血腫擴大；研究證明：在 ICH 發(fā)生后3 小時內(nèi)進行CT檢查的患者，隨后的CT檢查發(fā)現(xiàn)28%到38% 的患者血腫擴大超過1/3 ；血腫擴大是病情進展和致殘率、致死率增加的重要先兆；因此如何篩選具有血腫擴大風險的患者是目前研究的熱點；CT血管造影和增強CT掃描發(fā)現(xiàn)造影劑外溢到血腫內(nèi)是提示患者血腫擴大風險高的重要證據(jù)；MRI和CT血管造影、靜脈造影對發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性顱內(nèi)出血的病因、包括動靜脈畸形，腫瘤，moyamoya和腦靜脈血栓形成都比較有效；如果臨床懷疑或者其他檢查提示潛在的血管病變，應該考慮經(jīng)導管血管造影；下述情況提示存在顱內(nèi)出血為繼發(fā)性：1.臨床證據(jù)：以頭痛為前驅(qū)癥狀，神經(jīng)病學上的（neurological），或全身癥狀；2.影像學證據(jù)：蛛網(wǎng)膜下腔出血，非圓形血腫，初次影像學檢查發(fā)現(xiàn)與ICH不相稱的水腫以及其它腦內(nèi)異常結構如腫塊等。如果血腫部位、組織水腫程度，或顱內(nèi)靜脈竇內(nèi)異常信號提示靜脈血栓形成，應該考慮MR或CT靜脈造影。
2010 ICH 指南:總的來說，ICH是一種致殘率和致死率高的臨床急癥，需要快速診斷和早期臨床干預，血腫擴大和病情進展在癥狀發(fā)生后的數(shù)小時內(nèi)非常常見。
指南建議：
1.快速影像學檢查（CT或MRI）來鑒別缺血性中風和ICH。（Ⅰ，A）
2.行CT血管造影和增強CT以篩選具有血腫擴大風險的患者（Ⅱb，B）；如果臨床表現(xiàn)和影像學檢查可疑，CT血管造影，靜脈造影，增強CT，增強MRI，MR血管造影、靜脈造影對發(fā)現(xiàn)潛在器質(zhì)性病變，包括血管畸形，腫瘤，具有一定價值（Ⅱa，B）。
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