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　　按輕、中、重度活動性直腸炎、遠端或廣泛性結腸炎及急性重癥UC分步進行序貫治療，在治療過程中進行階段性療效評估，及時調整治療措施。

　　一、5-氨基水楊酸（5-aminosalicylica cid,5-ASA）途徑

　　5-ASA制劑可分4型。第1型為pH依賴性釋放型或樹脂包裹型。第2型為時間控制釋放型。第3型為多基質輸送系統(tǒng)型。上述3型均不含磺胺成分。第4型為載體分子輸送型，經載體分子輸送和結直腸細菌酶裂解后釋放5-ASA。5-ASA治療UC的主要作用是維持緩解，但維持時間不一。在不增加不良反應的前提下，以接近誘導緩解的劑量進行維持緩解的效果可能優(yōu)于使用較小劑量。

　　采用各種5-ASA藥物進行維持治療或可大幅降低結直腸癌發(fā)病風險?？诜c局部給藥聯(lián)合治療可提高結腸內藥物濃度，提高療效，對廣泛性結腸炎也更有效。每日1次與多次給藥的療效相當，甚至更優(yōu)。局部應用5-ASA制劑誘導輕至中度遠端UC緩解的療效優(yōu)于糖皮質激素制劑。

　　1.柳氮橫胺吡啶 （salicylazosulfapyridine, SASP）途徑

　　藥物組合：誘導緩解和維持緩解均口服SASP片劑。

　　適應癥：輕至中度結腸炎（包括左側結腸炎和廣泛性結腸炎）的誘導緩解和維持緩解。

　　療效評估與方案調整：口服4~8周后若無效，應按中度以上UC治療。

　　優(yōu)點和缺點：以常用劑量口服時療效較一致，價格較低廉，但其不良反應發(fā)生率為5%~30%，臨床應用受限。

　　2.其他載體分子輸送型藥物途徑

　　藥物組合：誘導緩解和維持緩解均用奧沙拉嗪或巴柳氮口服制劑。

　　適應癥：誘導和維持輕至中度UC緩解，較適用于遠端結腸病變。

　　療效評估與方案調整：服用4~8周后若無效，應按中度以上UC治療。

　　優(yōu)點和缺點：無磺胺成分，約80%的SASP不耐受者可耐受奧沙拉嗪，起效較快，但價格較貴。巴柳氮用于左半結腸炎及夜間腹瀉明顯者更具優(yōu)勢。

　　3.美沙拉嗪途徑

　　藥物組合：誘導緩解和維持緩解均使用美沙拉嗪。

　　適應癥：輕或中度結腸炎，包括左側結腸炎和廣泛性結腸炎。

　　療效評估與方案調整：服用4~8周后若無效，應按中度以上UC治療。

　　優(yōu)點和缺點：療效與SASP相仿，但耐受性優(yōu)于SASP。劑量>3g/d即可使UC患者獲明顯的臨床改善。4.8g/d劑量與2.4g/d劑量的有效率相似，前者起效更快。

　　二、以糖皮質激素為主的途徑

　　1.傳統(tǒng)糖皮質激素聯(lián)合途徑

　　藥物組合：先以潑尼松或其他糖皮質激素制劑誘導緩解后，繼以硫嘌呤類藥物[硫唑嘌呤（azathioprinc，AZA）或6-琉基嘌呤（6-mercaptopurine,6-MP）]進行較長時間的維持緩解治療。

　　適應癥：中度或中度以上UC患者。約34%的中度UC患者需使用糖皮質激素才能控制癥狀。

　　療效評估與方案調整：若經2~4周糖皮質激素口服治療仍無效，應確定為糖皮質激素抵抗患者，臨床多換予靜脈途徑糖皮質激素治療或繼續(xù)進行第3或第4次口服糖皮質激素治療，但無證據顯示可獲明確的改善作用。需長期反復應用糖皮質激素且用藥間隔時間較短者，推薦其合用免疫抑制劑（如AZA1.5~2.5mg??kg-1??d-1）等。1~2周后再行評估，若無效，應換其他途徑治療。

　　優(yōu)點和缺點：糖皮質激素的誘導緩解率高于SASP，但存在全身性不良反應，不宜長期應用。

　　2.布地奈德聯(lián)合途徑

　　布地奈德又名鹽酸丁地松，其回腸控釋劑全身不良反應較輕微，總體療效與傳統(tǒng)糖皮質激素相當或稍遜。布地奈德栓劑或泡沫劑多用于直腸炎的治療，灌腸劑對治療遠端結腸炎有效，常用劑量為2mg/d。

　　三、免疫抑制劑途徑

　　1.環(huán)孢素（cyclosporine，Cys）A聯(lián)合AZA途徑

　　藥物組合：先靜脈途徑予CysA進行誘導緩解治療，繼以口服CysA微乳劑及硫嘌呤類藥物進行維持緩解治療。也可直接口服CysA，起效1個月后漸減量，療效相當于靜脈途徑給藥。

　　適應癥：主要用于糖皮質激素治療無效或依賴的重癥或難治性UC患者，可能使部分患者免于手術治療。目前存在的主要問題是CysA的毒性反應及長期使用后無效率較高。

　　常用劑量與方法：重癥UC患者應用糖皮質激素后若無效，應考慮應用CysA治療，目前傾向于使用較小劑量（2mg??kg-1??d-1）。靜脈途徑應用CysA7~10d后臨床多可獲明顯緩解，換以口服微乳劑過渡，并使用AZA或6-MP維持治療。CysA治療中若病情加重，可考慮行外科手術治療。應用CysA時，原來應用的糖皮質激素劑量不變。

　　療效：靜脈途徑應用CysA可使80%的糖皮質激素靜脈途徑給藥無效的UC患者在1~2周內迅速緩解，從而推遲或避免手術，還可能降低糖皮質激素依賴者的復發(fā)率。

　　優(yōu)點和缺點：口服或靜脈途徑給藥的CysA制劑均未獲得治療UC的許可證。CysA可能存在腎毒性，應用很少超過6個月。與聯(lián)用糖皮質激素相比，靜脈途徑應用CysA時不聯(lián)用糖皮質激素更為安全，可作為靜脈應用糖皮質激素不耐受者的治療選擇。但單用CysA者12個月內行結腸切除術的比例較高。應用硫嘌呤類藥物可降低結腸切除風險。

　　應用注意事項：用藥前應審慎診斷。老年UC患者及長期與糖皮質激素聯(lián)用者易發(fā)生不良反應。血清膽固醇水平低下（<3.0mmol/L）者和血鎂水平低下（<0.5mmol/L）者的癲癇發(fā)作率較高。上述情況均不考慮靜脈途徑應用CysA。口服給藥是可考慮的替換療法。小劑量應用或口服微乳劑型CysA、不聯(lián)用糖皮質激素、維持血藥濃度在100~200ng/ml、運用其他監(jiān)測措施（用藥0、1、2周、之后每月1次檢查血壓、血常規(guī)、腎功能）可預防毒性不良反應。

　　2.其他免疫抑制劑途徑

　　常用的硫嘌呤類藥物（如AZA和6-MP）已被廣泛用于治療IBD，但國內外皆無使用許可證，且因起效緩慢，多不作為活動性病變的單一療法。一般觀點并不支持將甲氨蝶呤用于活動性UC誘導緩解或維持緩解治療。但有研究顯示AZA或6-MP抵抗或不耐受的UC患者使用甲氨蝶呤后臨床改善或緩解率可高達78%。

　　四、以生物學制劑抗TNF-單克隆抗體為主的途徑

　　目前抗TNF-單克隆抗體主要有3種。嵌合物型，如英夫利西（infliximab，IFX），已被獲準用于UC和瘺管性克羅恩?。–rohn disease，CD）治療。人體化型，如賽妥珠（certolizumab pegol,CZP），現僅被獲準用于治療中重度CD。完全人體化型，如阿達木（adalimumab，ADA），抗原性最小，現僅被獲準用于CD治療。

　　1.IFX聯(lián)合途徑

　　藥物聯(lián)合與用法：先分別于第0、2、6周時靜脈滴注IFX（5mg/kg）以誘導緩解，之后每8周重復靜脈滴注1次IFX（5mg/kg）或聯(lián)用硫嘌呤類藥物如AZA進行較長時間的維持治療。也有推薦誘導緩解和維持緩解均單用IFX。

　　適應癥：經其他傳統(tǒng)藥物治療無效的中至重度UC或難治性活動性UC患者。隊列系統(tǒng)綜述顯示，IFX用藥3次后臨床緩解或內鏡緩解率均明顯優(yōu)于安慰劑。有研究指出，IFX用于難治性UC患者時，其誘導緩解率并不高于安慰劑。其他傳統(tǒng)療法無效的中至重度急性活動性UC患者擬進行長期免疫抑制療法前，用IFX（5mg/kg）進行挽救性橋梁治療，67%以上的患者可獲緩解并避免行結腸切除術。有研究顯示，單次應用IFX治療急性重癥UC，90d時可見結腸切除手術率明顯降低。有研究顯示，IFX治療54周可使結腸切除風險降低但因費用效益比無優(yōu)勢，IFX未被批準用于亞急性UC門診患者的治療。IFX還可用于治療有腸外表現的UC患者。

　　療效評估與途徑調整：2次IFX治療后仍無效、有效時間很短或經濟上無法承受時，均應停止IFX治療。若治療過程中效用減弱，可試將輸注劑量增至10mg/kg或將用藥周期縮短為每4~6周1次。在謹慎考慮患者情況后，IFX和CysA可互為二線挽救療法藥物。若仍未能誘導緩解，則外科干預是下一個選擇。英國健康與良好醫(yī)療組織（National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE）推薦CysA作為難治性急性重癥UC的一線治療藥物，IFX用于CysA不耐受者。

　　2.ADA途徑

　　有報道顯示，ADA對IFX治療不耐受或失敗的輕至中度UC患者有一定的治療作用。

　　五、局部（直腸內）給藥治療途徑

　　輕至中度左半結腸炎和遠端結腸炎宜首選局部治療，起效快，不良反應小，適用于輕至中度（包括難治性）遠端（或廣泛性）結腸炎，也可用于重癥UC的輔助治療。常用藥物組合有下列4種：美沙拉嗪灌腸劑或栓劑單一途徑、美沙拉嗪灌腸劑或栓劑聯(lián)合途徑（灌腸劑或栓劑與口服美沙拉嗪制劑聯(lián)用）、糖皮質激素灌腸劑單一途徑、糖皮質激素灌腸劑聯(lián)合途徑（灌腸劑與口服糖皮質激素制劑聯(lián)用）。

　　栓劑或泡沫劑型適用于直腸，灌腸劑對脾曲以遠的病變更有效。含1~4g5-ASA的灌腸劑每日夜間應用1次，宜排空糞便后進行，好轉后可改為隔日1次，為謹慎起見，可能需連用數年。糖皮質激素灌腸可采用琥珀酸鈉氫化可的松100mg、潑尼松龍20mg、地塞米松5mg或布地奈德2mg，加入100ml0.9%氯化鈉溶液中，每日1~2次。肛門栓劑可能是一種可行的灌腸劑替代品，含SASP或5-ASA0.5g，每日1~2次，宜排空糞便后進行。活動性直腸或乙狀結腸炎患者經局部治療后，排便急迫和里急后重癥狀可迅速改善。局部應用5-ASA制劑誘導輕至中度遠端UC緩解的療效優(yōu)于糖皮質激素制劑。與口服給藥相比，糖皮質激素直腸給藥的全身不良反應可能較少，但仍可抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸的作用，布地奈德灌腸劑則無該抑制作用，安全性較好。重復直腸給藥并不增加5-ASA的血清濃度或尿中的排泄量。對于難治性遠端結腸炎患者，可適當增加局部制劑的劑量、適當延長療程、換用不同的制劑、聯(lián)用5-ASA灌腸劑和糖皮質激素灌腸劑。對CysA灌腸劑多有爭議且多為否定意見。