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    一、肛周膿腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對(duì)象。

    第一診斷為肛周、直腸區(qū)膿腫（ICD-10：K61）

    行肛周膿腫切開引流術(shù)（ICD-9-CM-3：49.01）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社），《黃家駟外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，第7版）。

    1.臨床表現(xiàn)、查體及輔助檢查：
    （1）肛門周圍膿腫：位于肛門兩側(cè)方邊緣或后方；全身感染不明顯；局部持續(xù)跳痛，排便加重；局部紅腫、發(fā)硬、壓痛，后期出現(xiàn)波動(dòng)感，有波動(dòng)后可自行破潰形成肛瘺；穿刺抽出膿液。必要時(shí)行肛管直腸壓力測(cè)定、肛周或直腸B超聲，或盆腔CT、纖維腸鏡檢查。
    （2）坐骨直腸窩膿腫：位于坐骨直腸間隙內(nèi)，局部劇痛，全身癥狀明顯，寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力等；患側(cè)肛門旁腫脹及觸痛。指診檢查：患者明顯觸痛，有飽滿及波動(dòng)感，穿刺可抽出膿液。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，直腸腔內(nèi)B超聲或盆腔CT提示坐骨直腸窩液性占位，纖維腸鏡檢查排除結(jié)直腸疾病。
    （3）骨盆直腸窩膿腫：位于骨盆直腸窩內(nèi)，全身感染癥狀明顯，寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力、頭痛等；可有排尿困難及肛門部墜脹感。指診檢查：直腸前壁飽滿，有波動(dòng)感及明顯觸痛；穿刺可抽出膿液。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，直腸腔內(nèi)B超聲或盆腔CT見骨盆直腸窩液性占位，纖維腸鏡檢查排除結(jié)直腸疾病。

    （三）治療方案的選擇。

    根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社），《黃家駟外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，第7版）。

    行肛周膿腫切開引流術(shù)。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1-7天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：K61肛周、直腸區(qū)膿腫疾病編碼。
    2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）急診入院當(dāng)天。

    1.必需的檢查項(xiàng)目：
    （1）血常規(guī)、尿常規(guī)；
    （2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
    （3）心電圖、X線胸片。

    2.必要時(shí)行肛管直腸壓力測(cè)定、肛周或直腸B超或盆腔CT、纖維腸鏡檢查。

    （七）抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。

    1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
    2.在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。并于手術(shù)過程中采集病變部位標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。
    3.治療性使用抗菌藥物一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時(shí)。

    （八）手術(shù)日為入院當(dāng)天。

    1.麻醉方式：局麻、連續(xù)硬膜外麻醉或硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉。
    2.手術(shù)行肛周膿腫切開引流術(shù)或肛周膿腫一次性切開引流術(shù)。
    3.必要時(shí)術(shù)后膿腫壁組織液標(biāo)本送常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏。

    （九）術(shù)后住院恢復(fù)1-7天。

    1.局部麻醉患者術(shù)后即可進(jìn)食，半小時(shí)后可下床活動(dòng)。

    2.連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉者，術(shù)后去枕平臥、禁食水6小時(shí)，補(bǔ)液治療；術(shù)后6小時(shí)可下床活動(dòng)，可進(jìn)流食。

    3.每天傷口換藥1-2次，創(chuàng)面較深時(shí)，放置碘仿紗條或膠管凡士林引流條，并保持引流通暢。

    4.術(shù)后用藥：治療性使用抗菌藥物、局部用藥（栓劑、膏劑、洗劑）、口服藥和物理治療等。

    5.術(shù)后異常反應(yīng)處理：
    （1）疼痛處理：酌情選用鎮(zhèn)靜藥、止痛藥；
    （2）術(shù)后尿潴留的預(yù)防及處理：理療、針灸、局部封閉、導(dǎo)尿等；
    （3）傷口滲血處理：換藥、出血點(diǎn)壓迫或使用止血?jiǎng)?br />     （4）排便困難：口服軟化大便藥物，必要時(shí)誘導(dǎo)灌腸；
    （5）創(chuàng)面水腫：使用局部或全身消水腫藥；
    （6）術(shù)后繼發(fā)大出血的處理：壓迫、填塞止血，必要時(shí)手術(shù)止血；
    （7）其他處理：嘔吐、發(fā)熱、頭痛等，對(duì)癥處理。

    （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.患者一般情況良好，正常流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，排便順暢，無明顯肛門周圍疼痛，體溫正常，無需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
    2.肛門部創(chuàng)面無異常分泌物，引流通暢，無明顯水腫、出血。

    （十一）變異及原因分析。

    1.手術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)切口感染或持續(xù)性大出血、下肢靜脈血栓等其他嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。
    2.伴發(fā)其他基礎(chǔ)疾病需要進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。

    二、肛周膿腫臨床路徑表單

    適用對(duì)象：第一診斷為肛周、直腸區(qū)膿腫（ICD-10：K61）

    行肛周膿腫切開引流術(shù)（ICD-9-CM-3：49.01）

    患者姓名：           性別：    年齡：    門診號(hào)：       住院號(hào)：

    住院日期：    年  月  日    出院日期：    年  月  日     標(biāo)準(zhǔn)住院日：1-7天

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