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    患者，男，52歲，農(nóng)民，以“發(fā)熱、頭痛4天”為主訴于2005年11月12日入院，患者于入院4天前始出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、體溫波動(dòng)在39℃—40℃之間，四肢酸痛，劇烈頭痛伴惡心、嘔吐，患者既往身體健康，

    查體：T39℃，P：98次/分，R：22次/分，BP130/80mg，神清、精神差、顏面潮紅、結(jié)膜充血，耳后及腋窩可觸及多個(gè)大小約2—4cm腫大淋巴結(jié)，胸腹部及軀干、四肢均可見(jiàn)大小約3—5mm斑丘疹，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性鑼音，心律98次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診時(shí)未聞及病理性雜音，腹軟、肝肋下未觸及，脾肋下一指，雙腎區(qū)叩擊痛（一）。

    實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)示W(wǎng)BC 8.2×109/L  Ly0.177,  MO 0.054   GR 0.769  RBC  3.84×10¹²/L  HGB127g/L,PLT129×109 /L,ESR15mm/h。

    肝功能正常，腎功能正常，肥達(dá)氏反應(yīng)（一）。

    尿PR（艸），白細(xì)胞6個(gè)/HP，紅細(xì)胞5個(gè)/HP。

    輔助檢查：胸片示兩肺紋理增粗，彩超示脾臟輕度腫大，

    患者所住村莊有類似病例發(fā)生?；颊呓o予頭孢哌酮治療，劇烈頭痛給予止痛劑和鎮(zhèn)靜劑，對(duì)癥及支持治療患者住院6天后體溫降至正常，皮疹于入院8天后漸消退出院。

    請(qǐng)問(wèn)：現(xiàn)患者考慮診斷什么疾病？，需與哪些疾病鑒別？還需做何種輔助檢查？

    網(wǎng)友泰前居士：
    診斷：恙蟲病
    鑒別：流行性出血熱，單核細(xì)胞增多癥，其他立克次體病（流行性斑疹傷寒，斑疹傷寒等）
    其他檢查：外斐試驗(yàn)，尋找焦痂，補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)

    網(wǎng)友lihuihennan：
    考慮診斷：恙蟲病。
    需與下列疾病鑒別：1鉤端螺旋體病。２流行性出血熱。３流行性斑疹傷寒。４傷寒。
    還需作：外裴試驗(yàn)，補(bǔ)結(jié)試驗(yàn)，分子生物學(xué)檢查。

    網(wǎng)友如意
    該病我診斷為：1.恙蟲病 2.鑒別診斷應(yīng)與斑疹傷寒，敗血癥，絲蟲病相鑒別。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：外斐氏反應(yīng)：一變形桿菌OXk與病人血清作凝集試驗(yàn)，效價(jià)1:80~1:160陽(yáng)性時(shí)有診斷意義

    網(wǎng)友卷毛qq：
    診斷：恙蟲病
    輔助檢查：
    （一）血尿常規(guī)
    白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少或正常，有并發(fā)癥時(shí)則增多。半數(shù)患者的尿中有蛋白質(zhì)，偶見(jiàn)紅、白細(xì)胞及管型。
    （二）血清免疫學(xué)試驗(yàn)
    1.外斐試驗(yàn)　2.補(bǔ)結(jié)試驗(yàn)　3.免疫熒光試驗(yàn)　4.動(dòng)物接種
    （三）分子生物學(xué)檢查
    已建立了用PCR檢測(cè)恙蟲病立克次體Sta58主要抗原基因片段的方法，具有靈敏度高和特異性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，但一般實(shí)驗(yàn)室難以開(kāi)展此項(xiàng)檢查。
    鑒別診斷：恙蟲病需與其他立克次體病、傷寒、鉤端螺旋體病等區(qū)別。還要注意混合感染的病例，如恙蟲病合并傷寒、恙蟲病合并鉤端螺旋體病等。

    網(wǎng)友nyz_g：
    診斷：恙蟲病
    診斷依據(jù)：1、發(fā)熱頭痛4天。
    2、發(fā)熱為稽留熱，全身軀干皮膚皮疹，劇烈頭痛及脾臟腫大，耳后及腋窩可觸及多個(gè)大小約2—4cm腫大淋巴結(jié)。
    3、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，中性粒分類略高。尿中紅細(xì)胞、白細(xì)胞增多。
    鑒別診斷：
    1.傷寒：多夏秋發(fā)病，頭痛，全身疼痛較輕，皮疹出現(xiàn)晚，肥大氏反應(yīng)陽(yáng)性，此患者不符，可排除。
    2.斑疹傷寒：表現(xiàn)類似，但多無(wú)淋巴結(jié)腫大，可行外菲氏反應(yīng)鑒別。
    3.流行性出血熱：也可出現(xiàn)頭痛，發(fā)熱，顏面潮紅及尿蛋白增多，紅細(xì)胞增多，尿蛋白多在+++~++++之間，血小板減少，此患者血液檢查及尿蛋白量不符，可排除。
    4.鉤體?。憾嘤幸咚佑|史，病程過(guò)程中可出現(xiàn)黃疸，蛋白尿、血尿，肝脾可腫大，此患者表現(xiàn)脾大，無(wú)肝臟腫大，無(wú)黃疸，不支持。
    進(jìn)一步詢問(wèn)患者有無(wú)叢林行走病史，有無(wú)疫水接觸史，補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)，可靜脈應(yīng)用青霉素鑒別鉤體病。

    網(wǎng)友亞諾：
    診斷：立克次體感染（恙蟲??？流行性斑疹傷寒？）
    依據(jù)：
    １、附近村莊有發(fā)病。
    ２、表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、淺表淋巴結(jié)腫大、脾腫大。
    ３、白細(xì)胞正常。
    疑點(diǎn)：
    １、斑疹傷寒少見(jiàn)淋巴結(jié)腫大。
    ２、而考慮恙蟲病卻未見(jiàn)特征性焦痂或皮膚潰瘍。
    ３、立克次體感染氯霉素、四環(huán)素、土霉素、強(qiáng)力霉素等才具特效，而本病人使用頭孢類抗菌素居然能有效，實(shí)在想不通。
    可查外斐氏試驗(yàn)：斑疹傷寒為變形桿菌OX19陽(yáng)性，恙蟲病為變形桿菌ＯＸＫ陽(yáng)性。
    鑒別：
    １、傷寒：起病較慢，皮疹出現(xiàn)更晚、數(shù)量少，血白細(xì)胞減少，肥達(dá)氏反應(yīng)陽(yáng)性（病第三周）。
    ２、流行性出血：三痛、三紅，有腎區(qū)叩痛。
    ３、流感：呼吸道卡他癥狀
    ４、鉤體?。喝Y狀發(fā)熱、肌肉酸痛、身軟，三體征眼紅、腿痛、淋巴結(jié)腫大。
    ５、瘧疾：周期性發(fā)作。

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