病歷書寫規(guī)范口訣,這樣記更簡單!
2017-02-05 18:40
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來源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)衛(wèi)生資格
責(zé)任編輯:謝嘉
[導(dǎo)讀] 處方點(diǎn)評三五七,前記內(nèi)容要全齊,正文藥品通用名,用法劑量要具體
1、處方點(diǎn)評口訣
處方點(diǎn)評三五七,前記內(nèi)容要全齊
正文藥品通用名,用法劑量要具體
空白之處劃斜線,后記簽寫要規(guī)范
注解:
“三”指急診處方量不超過3天;
“七”是慢性病處方量不超過7天;
“五”是單張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品;
“前記內(nèi)容”包括姓名、性別、診斷等,要求填寫齊全;
“正文”,藥品不能寫商品名,要寫通用名。
2、病歷書寫規(guī)范口訣
病歷書寫責(zé)任心,核心制度方扎根
及時完成留痕跡,病歷討論有助益
出入手轉(zhuǎn)交接死,完成時限二十四
首程記錄八小時,日常病程要及時
病危病程日一次,病重患者兩天一
平穩(wěn)三天記一次,主治首查四十八
搶救記錄精確分,六小時內(nèi)必完成
輸血手術(shù)特殊檢,溝通告知書面簽
合理檢查與用藥,醫(yī)囑單中見端詳
注解:
①病歷書寫工作體現(xiàn)的是責(zé)任心,有責(zé)任心方能把核心制度來貫徹落實(shí);
②“出入手轉(zhuǎn)交接死,完成時限二十四”,指出院、入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科交接、死亡記錄,要在24小時內(nèi)完成。
3、患者安全十大目標(biāo)
一項(xiàng)查對四安全有效溝通手衛(wèi)生
防范跌倒與壓瘡重視實(shí)驗(yàn)危急值
注解:
①“一項(xiàng)查對”指查對制度;
②“四安全”指手術(shù)安全核查、用藥安全、報告醫(yī)療安全不良事件、患者參與醫(yī)療安全。
4、16項(xiàng)醫(yī)療核心制度口訣
一首二查三討論病歷書寫須認(rèn)真
手術(shù)輸血危急值溝通告知要及時
值班會診救危重轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院遵流程
注解:
一首:首診負(fù)責(zé)制。
二查:①查房制度;②查對制度。
三討論:①疑難病例討論制度;②手術(shù)前討論制度;③死亡病例討論制度。
病歷書寫:病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。
手術(shù):①手術(shù)分級管理制度;②手術(shù)安全核查制度。
輸血:臨床輸血管理制度。
危急值:醫(yī)院危急值報告制度。
溝通告知:溝通告知制度。
值班:值班、交接班制度。
會診:會診制度。
救危重:危重病人搶救制度。
轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院:轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院。
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