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    2015年6月27日至28日，北京大學(xué)人民醫(yī)院的陳琦玲教授在第十一屆心血管醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)班暨中國(guó)全科醫(yī)師心血管疾病培訓(xùn)會(huì)議上做了題為“心血管急診？心理疾??？”的精彩報(bào)告，醫(yī)脈通對(duì)陳教授的報(bào)告進(jìn)行整理。

    2012年WHO統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，1750萬(wàn)人死于心血管病，占全球死亡人數(shù)的31%，其中740萬(wàn)死于冠心病，670萬(wàn)死于卒中。1992年維多利亞宣言提出健康四大基石：合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒及心理平衡，同時(shí)指出這四大基石可使高血壓、腦卒中及糖尿病減少50%以上，使人類(lèi)平均壽命延長(zhǎng)10年以上，其中心理平衡的作用超過(guò)一切保健措施的總和。1991年美國(guó)著名心臟病學(xué)者Dzau和Braunwald提出心血管事件鏈，他們認(rèn)為控制危險(xiǎn)因素可減緩疾病發(fā)展并減少死亡，其中心理疾病就是心血管事件鏈中的危險(xiǎn)因素之一。近四十年來(lái)，中國(guó)心血管疾病譜及治療技術(shù)均發(fā)生了變化，更多患者得以治療，但冠心病發(fā)病率與死亡率仍然呈現(xiàn)井噴現(xiàn)象。這使得醫(yī)生開(kāi)始重新思考：患者經(jīng)治療后是帶病生存還是真正的健康長(zhǎng)壽？醫(yī)生的使命是治病還是救人？醫(yī)生面對(duì)的是疾病還是患病的人？美國(guó)著名心臟病專(zhuān)家米米·嘉妮麗指出，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最大的悲哀之一就是將心臟視為一個(gè)簡(jiǎn)單的機(jī)械壓泵，而忽視了它的情感需求，這是現(xiàn)代人心臟日益脆弱的根源，治療心臟最好的藥物不是阿司匹林與ACEI，而是愛(ài)、寬容和樂(lè)觀向上的心態(tài)。

    心臟與心理——敵人？

    二戰(zhàn)期間，蘇聯(lián)人長(zhǎng)期處于焦慮與抑郁之中，其高血壓發(fā)病率從戰(zhàn)前4%上升到64%，1948年WHO將健康定義為機(jī)體完整、心理平衡、社會(huì)行為正常，但沒(méi)有被醫(yī)學(xué)界重視。60多年來(lái)，全球花費(fèi)了巨大的人力、財(cái)力從生物醫(yī)學(xué)角度去研究疾病，并用不斷更新的高成本醫(yī)療生物技術(shù)診斷和治療疾病，但人們逐漸發(fā)現(xiàn)，心臟指標(biāo)監(jiān)測(cè)正常的人在心理壓力過(guò)大時(shí)也可能突發(fā)心臟病，A型性格的人易患心臟病，而且50%的冠心病不是由肥胖、高膽固醇、高血壓、吸煙及糖尿病所致，而由敵意的情緒引起，這些都表明心臟不僅僅是一個(gè)機(jī)械壓力泵，更是一個(gè)智能器官，它有自己特殊的語(yǔ)言，并通過(guò)壓力、抑郁、憤怒、悲傷等情緒表達(dá)自身的問(wèn)題，因此心臟病是憤怒、孤獨(dú)等不良情緒的回聲。心血管疾病發(fā)生后影響神經(jīng)遞質(zhì)分布，使心理壓力加劇，導(dǎo)致惡性循環(huán)致命性心律失常、高血壓。在不正常心理壓力下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)明顯降低心室易損期的閾值，使之易于發(fā)生致命性心律失常。

    焦慮、抑郁引起原發(fā)性高血壓的可能機(jī)制：

    交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)張力平衡失調(diào)  焦慮、抑郁對(duì)大腦功能產(chǎn)生不良影響以致功能障礙，下丘腦血管收縮，交感神經(jīng)中樞興奮，通過(guò)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)向下傳遞，可引起總體交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質(zhì)分泌增加，心排出量增加，血壓升高。

    下丘腦功能失調(diào)  垂體——腎上腺皮質(zhì)軸活動(dòng)增加，類(lèi)固醇激素分泌增加，水鈉潴留，血壓升高。

    加壓素分泌增加  通過(guò)腎素——血管緊張素——醛固酮系統(tǒng)導(dǎo)致水鈉潴留，血壓升高。

    長(zhǎng)期的抑郁情緒  使血管緊張性增加，阻力增大，血壓升高；同時(shí)交感神經(jīng)長(zhǎng)期興奮使腎小球動(dòng)脈持續(xù)收縮，形成高血壓。

    憤怒焦慮  可導(dǎo)致循環(huán)中的兒茶酚胺升高，導(dǎo)致動(dòng)脈痙攣，血壓升高。

    由此可見(jiàn)交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)平衡失調(diào)是焦慮所致高血壓難以控制的關(guān)鍵，心臟與心理關(guān)系處理不恰當(dāng)會(huì)導(dǎo)致很多問(wèn)題。

    病例1  53歲男性，有高血壓病史，半夜驚醒、視物模糊、胸悶、心悸出汗，急診血壓200/120 mmHg，各種檢查未發(fā)現(xiàn)異常，工作壓力大、家人關(guān)系少，PHQ-**分顯示重度抑郁，GAD-7評(píng)分顯示重度廣泛性焦慮，排除繼發(fā)性高血壓，規(guī)律降壓效果較差。對(duì)該患者進(jìn)行心理治療，包括認(rèn)知治療、行為治療、人際心理治療、婚姻和家庭治療（需要家人配合），同時(shí)結(jié)合藥物治療，包括絡(luò)活喜、倍他樂(lè)克緩釋片、海捷亞等降壓藥與左樂(lè)復(fù)、羅拉等抗焦慮抑郁藥，3周后血壓正常，癥狀緩解，半年后維持絡(luò)活喜治療。

    病例2  27歲男性反復(fù)暈厥2年，無(wú)家族史，心電監(jiān)測(cè)顯示心室顫動(dòng)，電除顫、心肺復(fù)蘇治療后收入CCU診治。心電圖II導(dǎo)聯(lián)J波形成，III、aVF導(dǎo)聯(lián)R波降支頓挫，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段凹面向上抬高0.1 mV，入院后發(fā)生室顫2次，考慮電風(fēng)暴、交感神經(jīng)過(guò)度激活。予以心理疏導(dǎo)、鎮(zhèn)靜、普羅帕酮治療，2天后未再發(fā)室顫，隨后行ICD植入術(shù)，療效良好。

    心臟與心律——好友？

    正如米米·嘉妮麗所說(shuō)，藥物治療是重要環(huán)節(jié)，但愛(ài)、寬容和樂(lè)觀向上的心態(tài)是治愈心臟病的關(guān)鍵。

    病例3  69歲男性反復(fù)胸痛1年，加重1周。冠脈造影顯示RCA完全閉塞，LAD及LCX近段狹窄60%——70%左右，患者拒絕搭橋治療，堅(jiān)持藥物治療，心態(tài)樂(lè)觀，可生活自理，照顧老伴，偶有加重后及時(shí)進(jìn)行了藥物治療調(diào)整。由此可見(jiàn)，保持良好心態(tài)有利于患者的治療。

    心血管疾病患者可能出現(xiàn)暈厥、高血壓及心動(dòng)過(guò)速，焦慮/抑郁患者易出現(xiàn)頭痛頭暈、睡眠障礙、過(guò)度擔(dān)心及悲觀厭世等癥狀，但兩者都表現(xiàn)為胸悶、胸痛、心悸、氣短及呼吸困難，這為醫(yī)生的臨床診斷帶來(lái)了困難。住院冠心病患者中89%存在焦慮或抑郁情緒，因?yàn)樾呐K病與焦慮抑郁有共同的通路——即均由下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)即HPA軸興奮性增加，交感神經(jīng)和腎上腺的過(guò)度興奮所致，所以傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式所推崇的生活方式改變、藥物及器械治療是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，醫(yī)生的使命是既要治病，又要救人，這要求傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式向心理-生物-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換，因此雙心醫(yī)學(xué)應(yīng)運(yùn)而生。心臟與心理既是朋友又是敵人，如何化敵為友是現(xiàn)代化醫(yī)生在治療過(guò)程中面臨的關(guān)鍵問(wèn)題。醫(yī)生可根據(jù)PHQ-9及GAD-7問(wèn)卷判斷心血管病患者是否存在心理問(wèn)題，然后決定是否聯(lián)合抗焦慮抑郁治療。了解患者的心臟狀況，更了解患者的心理，才能成為一位真正稱(chēng)職的醫(yī)生。