您所在的位置:首頁 > 腫瘤科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > HBV/HCV相關(guān)性HCC患者圍手術(shù)期的肝炎管理
手術(shù)是原發(fā)性肝癌[最常見的是肝細(xì)胞性肝癌(HCC)]的主要治療手段,能手術(shù)切除的患者生存期顯著高于無法手術(shù)的患者。筆者所在科室進(jìn)行R0切除的肝癌患者,術(shù)后5年生存率達(dá)到50%。但是,肝切除后70%患者仍會復(fù)發(fā),這一方面與肝硬化、腫瘤分期等有關(guān),另一方面則是由于受到肝炎病毒**的影響。肝癌的圍手術(shù)期治療中,肝炎治療是一個容易被忽視的重要內(nèi)容。
術(shù)前抗病毒治療
在我國,多數(shù)肝炎患者沒有進(jìn)行規(guī)律的抗病毒治療及體檢,所以很多患者是偶然發(fā)現(xiàn)罹患肝癌,同時檢測發(fā)現(xiàn)乙肝病毒(HBV)DNA**量升高。這部分患者術(shù)前如何進(jìn)行抗病毒治療,是否應(yīng)進(jìn)行一段時間的抗病毒治療后手術(shù),HBVDNA降低到什么程度時進(jìn)行手術(shù)等問題都沒有相關(guān)研究。
庫博(KuboS)、楊(TYang)及洪(IvanF.N.Hung)等人的研究(研究1——3)均提示病毒載量(HBVDNA)可能與HCC患者術(shù)后的肝功能、生存期以及復(fù)發(fā)有關(guān)。所以,術(shù)前若能口服一段時間抗病毒藥物,降低HBVDNA水平,既有利于患者術(shù)后短期肝功能的恢復(fù),也有利于其長期預(yù)后。但需要強調(diào)的是,有手術(shù)機會的肝癌患者應(yīng)盡快手術(shù),不可無限期抗病毒治療。我國《HBV/丙肝病毒(HCV)相關(guān)性肝細(xì)胞癌抗病毒治療專家建議》解讀中指出,雖然缺乏術(shù)前短期抗病毒治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),但仍建議對HBV相關(guān)性HCC應(yīng)盡早、果斷抗病毒治療,圍診斷期即抗病毒治療,手術(shù)前應(yīng)予以1周以上的抗病毒治療。
術(shù)后抗病毒治療
術(shù)后應(yīng)用抗病毒治療能降低HCC的復(fù)發(fā)率和死亡率。一項**的大樣本對照研究(研究4)的結(jié)果顯示,術(shù)后接受核苷(酸)類似物(NA)治療的HCC患者,其術(shù)后復(fù)發(fā)率和死亡率均顯著低于未接受NA治療者,復(fù)發(fā)和死亡的比例均至少降低50%。上海東方肝膽醫(yī)院的一項研究(研究5)也得到類似結(jié)果,接受NA治療可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率,同時提高患者生存。另外,該研究還發(fā)現(xiàn)NA治療可以增加殘肝體積。
香港的一項研究(研究6)發(fā)現(xiàn),術(shù)后應(yīng)用干擾素α治療也可以提***BV相關(guān)性HCC患者的生存率。
肝癌治療引起的病毒激活
對HBVDNA陰性的HCC患者進(jìn)行肝動脈栓塞化療(TACE)、射頻消融(RFA)、化療或放療時,14.5%——36%的患者會出現(xiàn)病毒再激活。上海東方肝膽醫(yī)院的一項研究(研究7)表明,肝切除手術(shù)后也會發(fā)生病毒再激活。
而另一項研究(研究8)發(fā)現(xiàn),HBV相關(guān)性HCC患者圍手術(shù)期進(jìn)行預(yù)防性抗病毒治療能顯著降低病毒再激活的發(fā)生,促進(jìn)肝功能恢復(fù)?!禜BV/HCV相關(guān)性肝細(xì)胞癌抗病毒治療專家建議》指出,HBVDNA陰性但乙肝表面抗原(HBsAg)陽性者治療前應(yīng)該開始抗病毒治療。
研究1 KuboS等的研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前病毒載量低者,術(shù)后天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)峰值明顯低于病毒載量高者。
研究2 TYang等的研究表明,術(shù)前HBVDNA較低的患者比HBVDNA較高者的復(fù)發(fā)時間延長,生存期也明顯延長。
研究3 IvanF.N.Hung等的研究表明,病毒載量大于2000IU/ml是術(shù)后復(fù)發(fā)最重要的因素。(香港)
研究4 一項大樣本對照研究共納入4569例HBV相關(guān)性HCC手術(shù)患者,其中518例術(shù)后接受NA治療,另外4051例未接受NA治療。隨訪結(jié)果表明,NA組患者復(fù)發(fā)率為20.5%,未接受NA組患者復(fù)發(fā)率為43.6%;NA組死亡率為10.6%,未接受NA組為28.3%;兩組數(shù)據(jù)均有顯著性差異。回歸分析表明,應(yīng)用NA是降低HCC術(shù)后復(fù)發(fā)的***影響因素。(**)
研究5 HBV相關(guān)性HCC手術(shù)患者,術(shù)后6個月時進(jìn)行NA治療者殘肝體積增加78.0±40.1cm3/m2,而未進(jìn)行NA治療者殘肝體積增加35.8±56.0cm3/m2,兩者有顯著性差異。兩組患者的1年復(fù)發(fā)率分別為76.7%和91.7%,1年生存率分別為41.9%和33.3%。(上海東方肝膽醫(yī)院)
研究6 對TNM分期為Ⅲ——ⅣA期的HCC患者,術(shù)后應(yīng)用干擾素α治療,其1年、3年、5年生存率分別為95%、68%、68%,對照組則為68%、47%、24%,兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。(香港)
研究7 肝切除術(shù)后19.1%的患者出現(xiàn)病毒再激活,其中,術(shù)前HBVDNA陰性者有16.7%發(fā)生病毒再激活,而術(shù)前HBVDNA陽性者則有29.4%發(fā)生病毒再激活。(上海東方肝膽醫(yī)院)
研究8 未接受抗病毒治療者術(shù)后病毒再激活比例為21.1%,而抗病毒治療后僅有1.6%的患者發(fā)生病毒再激活。發(fā)生病毒再激活者中,僅有37.5%的患者術(shù)后1個月時肝功能降至正常;而未發(fā)生病毒再激活者中,86.8%的患者術(shù)后1個月時肝功能降至正常。兩組結(jié)果均有顯著性差異。(上海東方肝膽醫(yī)院)
抗病毒治療藥物
藥物選擇上,常用的抗病毒藥物有NA和干擾素α,其中NA包括拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定、替諾福韋酯。
干擾素α是免疫調(diào)節(jié)劑,既有抗病毒作用,也有抗腫瘤作用。使用干擾素α需要患者的肝功能為ChildA級且脾亢不能太嚴(yán)重,同時有8%——20%患者無法耐受干擾素α的副作用,因此在一定程度上限制了干擾素α的使用。
NA僅需口服,副作用小,應(yīng)用更加方便。目前的研究中,使用較多的NA仍然是拉米夫定,主要原因是其價格較低,但是鑒于拉米夫定的高耐藥率,《HBV/HCV相關(guān)性肝細(xì)胞癌抗病毒治療專家共識》建議優(yōu)先選擇強效高耐藥屏障藥物,如恩替卡韋或替諾福韋酯。需要注意的是,恩替卡韋須空腹服用(服藥前后2小時均不能進(jìn)食),所以,一般建議患者睡前口服(睡前2小時不進(jìn)食)。
HCV相關(guān)HCC的抗肝炎治療
HCV相關(guān)性HCC的發(fā)病率遠(yuǎn)低于HBV相關(guān)性HCC,所以其相關(guān)研究較少。
對于HCVRNA陽性的HCC患者,在肝功能允許的情況下,可采用標(biāo)準(zhǔn)抗HCV治療方案,即聚乙二醇干擾素α聯(lián)合利巴韋林(參考《丙型肝炎防止指南》,由??漆t(yī)師制定治療方案)。
而對于HCVRNA陰性的HCC患者,是否應(yīng)預(yù)防性治療,目前沒有相關(guān)研究。由于近期丙肝的治療有巨大進(jìn)展,待副作用小的口服抗丙肝藥物普及后,相信對HCV相關(guān)性HCC患者圍手術(shù)期的抗肝炎治療也會產(chǎn)生積極的影響。
小結(jié)
肝癌不同于肺癌、胃癌、腸癌等,其預(yù)后不僅僅與腫瘤有關(guān),還與患者的剩余肝功能有關(guān),即涉及到肝炎、肝硬化的問題。因此,在選擇HCC的治療方法時,應(yīng)強調(diào)對基礎(chǔ)肝病的關(guān)注和治療。
圍手術(shù)期應(yīng)不應(yīng)該使用NA已經(jīng)不是爭議點,問題在于何時開始應(yīng)用、應(yīng)用多長時間??傮w來看,應(yīng)遵循“早用慎停”的原則。
在進(jìn)行手術(shù)切除、肝移植、RFA、TACE、放療及系統(tǒng)治療(化療及靶向治療)時,應(yīng)積極檢測病毒載量,對HBVDNA高者積極予以抗病毒治療,HBVDNA不高者可予預(yù)防性抗病毒治療,術(shù)后則提倡規(guī)范的抗病毒治療。停藥應(yīng)根據(jù)《慢性乙型肝炎防止指南》原則,謹(jǐn)慎停藥,加強監(jiān)測。
總之,重視肝癌患者圍手術(shù)期的肝炎管理,在肝癌的治療過程中具有重要意義。
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