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    來(lái)自美國(guó)加利福尼亞大學(xué)洛杉磯醫(yī)學(xué)研究中心的 Grimes 等報(bào)道了一例 65 歲男性持續(xù)咳嗽伴大塊肺部結(jié)節(jié)影的少見(jiàn)病例，并發(fā)表在近期出版的 Chest 雜志上?，F(xiàn)將病例奉上，讓我們來(lái)一探究竟吧。

    患者為 65 歲的亞洲男性，有慢性乙肝病史。因慢性、持續(xù)性干咳而到呼吸科就診。10 月前行胸部 CT 檢查發(fā)現(xiàn)一巨大的舌葉結(jié)節(jié)影，遂行 CT 介導(dǎo)經(jīng)皮肺活檢后，被診斷為結(jié)節(jié)樣隱源性結(jié)構(gòu)性肺炎。

    之后的 10 月內(nèi)一直采用全身激素治療，但干咳未見(jiàn)緩解，隨后出現(xiàn)左側(cè)胸痛。無(wú)發(fā)熱、盜汗、咯血、呼吸困難或體重下降。無(wú)吸煙史，自小就從中國(guó)**至美國(guó)居住。

    體查結(jié)果

    生命征：血壓 141/72mmHg,脈搏 97 次 / 分，呼吸 16 次 / 分，血氧飽和度 96%（呼吸周圍空氣）。患者體型瘦弱，在體查期間不?？人浴Ｐ夭柯?tīng)診發(fā)現(xiàn)左中肺和下肺野呼吸音減弱，未聞及干、濕啰音及喘鳴。余體查未見(jiàn)異常。

    實(shí)驗(yàn)室檢查

    ** 計(jì)數(shù)和代謝指標(biāo)均正常。胸部 CT 可見(jiàn)一 11*7cm 大小實(shí)性團(tuán)塊影，邊緣清楚，舌段支氣管完全堵塞，腫塊突破葉間裂至左下肺（圖 1）?？梢?jiàn)腫大的縱隔淋巴結(jié)。與之前的 CT 片相比，實(shí)變影的大小并無(wú)變化。

   圖 1. 胸部 CT（肺窗）清晰可見(jiàn)舌段一巨大的實(shí)變影。該腫塊跨越葉間裂，直達(dá)左下肺葉，縱隔淋巴結(jié)明顯腫大。

    PET 掃描發(fā)現(xiàn)病變部位氟脫氧葡萄糖聚集增多（圖 2）。  

    圖 2.A:胸部 CT（縱隔窗）清晰可見(jiàn)舌段一巨大的實(shí)變影。B:PET 可見(jiàn)病變部位氟脫氧葡萄糖聚集增多。

    重看之前的手術(shù)切除的病理標(biāo)本發(fā)現(xiàn)，除了之前所描述的機(jī)構(gòu)性肺炎特征外，還有疑似淋巴細(xì)胞增多的病理改變。CT 介導(dǎo)穿刺活檢標(biāo)本用于明確診斷。組織鏡檢發(fā)現(xiàn)，在淋巴組織細(xì)胞密集浸潤(rùn)處可見(jiàn)異形的上皮細(xì)胞。免疫組化染色可見(jiàn)細(xì)胞角蛋白，原位雜交技術(shù)行 EB 蛋白編碼的小細(xì)胞核 RNA 檢測(cè)呈陽(yáng)性（圖 3）。

    圖 3. 左下肺葉病變針芯活檢。A:腫瘤組織中可見(jiàn)巢狀和片狀的上皮細(xì)胞，伴有大量的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（蘇木素 / 伊紅染色，×100 倍）；B:上皮細(xì)胞巢行角化蛋白染色呈陽(yáng)性（角蛋白 AE1/3 免疫組化，×200 倍）；C:EBV 編碼的小細(xì)胞 RNA 染色呈陽(yáng)性，表明 EBV 也參與其中（原位雜交技術(shù)，×100 倍）。

    診斷

    淋巴上皮瘤樣肺癌

    病例討論

    原發(fā)性非淋巴上皮瘤樣肺癌（LELC）是非小細(xì)胞肺癌的一種極其罕見(jiàn)的類型，近期 WHO 將這一疾病分入了大細(xì)胞肺癌之中。自 1987 年該病發(fā)現(xiàn)至今，文獻(xiàn)報(bào)道的病例不足 200 例。已報(bào)導(dǎo)的病例主要為東南亞人群，白種人占極少數(shù)。該病男性高發(fā)，常在 40-60 歲得以確診。LELC 與吸煙的關(guān)系尚不明確。

    原發(fā)性肺 LELC 在組織病理學(xué)上與鼻咽部的 LELC 難以區(qū)分，后者被稱為未分化鼻咽癌，多為惡性。LELC 可生長(zhǎng)于多個(gè)部位，包括胃，肝膽系統(tǒng)，胸腺，膀胱和子宮。

    EBV 與肺部 LELC 的發(fā)生密切相關(guān)。約 75% 的原發(fā)性肺 LELC 患者的 EBV 檢測(cè)呈陽(yáng)性。而這一聯(lián)系會(huì)受到種族和地域的影響。幾乎所有亞裔患者都患有 EBV- 陽(yáng)性的腫瘤，反而幾乎所有的白人患者的 EBV 均呈陰性。盡管部分 EBV- 陽(yáng)性的 LELC 腫瘤中可見(jiàn)單克隆 EBV 基因類型，但二者的因果關(guān)系尚未得以證實(shí)。

    該病的臨床表現(xiàn)多種多樣，多數(shù)患者在診斷該病之時(shí)，并無(wú)癥狀。最常見(jiàn)的癥狀為干咳和胸部不適。在確診時(shí)，影像學(xué)資料上?？梢?jiàn)一巨大的、中心占位的腫瘤，邊緣光滑，包繞血管。PET 可見(jiàn)腫瘤氟脫氧葡萄糖攝取增多。鑒別診斷時(shí)，需要排除非霍奇金淋巴瘤和鼻咽部原發(fā)的轉(zhuǎn)移性 LELC.因此，應(yīng)常規(guī)性鼻咽部的內(nèi)鏡或影像學(xué)檢查。

    結(jié)節(jié)性隱源性結(jié)構(gòu)性肺炎也可以有類似的影像學(xué)表現(xiàn)，但二者卻有不同的組織病理學(xué)特征。免疫組化染色后行組織病理學(xué)檢查，是確診 LELC 的必要步驟。顯微鏡檢腫瘤組織，可見(jiàn)上皮腫瘤細(xì)胞巢狀聚集，主要呈多形核排列，其周圍常有大量的淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)。

    LELC 的分期與其他的非小細(xì)胞癌一樣，均采用 TNM 分期。多數(shù)患者均在疾病早期 （I 或 II 期 ） 就得以診斷。此時(shí)的治療方法主要為手術(shù)切除。由于該疾病少見(jiàn)，更高的分期或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移（IIIA 期或更高）則尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。少數(shù)的病例報(bào)道，多數(shù)患者均同時(shí)接受放療和化療。包括 5-FU 和順鉑，單劑卡培他濱和含有紫杉酚或多烯紫杉醇的制劑在內(nèi)的多次化療方案被報(bào)道有效。

    與其他非小細(xì)胞癌相比，原發(fā)的肺 LELC 的預(yù)后明顯更好。據(jù)報(bào)道，肺 LELC 的整體 2 年和 5 年生存率分別為 80% 和 54%.有限的數(shù)據(jù)表明，這一差異在更高分期的患者中更為顯著。處于疾病早期的患者，在成功地將腫瘤完全切除后，罕有復(fù)發(fā)。預(yù)后良好的指標(biāo)包括，處于疾病早期，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，血清乳酸脫氫酶和白蛋白濃度正常。

    臨床病程

    原發(fā)性肺 LELC 確診需基于組織病理學(xué)和免疫組化發(fā)現(xiàn)。體查和影像學(xué)資料證實(shí)吳鼻咽部病變，排除鼻咽部原發(fā)的 LELC.可惜的是，治療開(kāi)始前，患者因慢性乙肝活動(dòng)出現(xiàn)了爆發(fā)性肝衰竭?；颊卟∏檠杆賽夯?，在診斷后數(shù)周內(nèi)死亡。

    臨床要點(diǎn)

    1、原發(fā)性肺 LELC 是非小細(xì)胞肺癌的罕見(jiàn)類型，患病人群主要為東南亞裔患者。

    2、LELC 與 EBV 感染密切相關(guān)，會(huì)受種族和地域的影響。

    3、必須評(píng)估采用內(nèi)鏡或 MRI 評(píng)估腫瘤是否由鼻咽部腫瘤轉(zhuǎn)移而來(lái)。

    4、原發(fā)性肺 LELC 的預(yù)后要好于其他類型的非小細(xì)胞肺癌，即使是處于更高分期或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者也是如此。