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【數(shù)據(jù)】NEJM:1型糖尿病患者全因死亡風(fēng)險增高2倍 心血管死亡風(fēng)

2014-12-05 14:53 閱讀:1337 來源:唯愛醫(yī)學(xué)網(wǎng) 作者:老* 責(zé)任編輯:老者
[導(dǎo)讀] 《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》11月20日最新發(fā)表的一篇文章中,研究者利用瑞典國家糖尿病登記中心數(shù)據(jù)納入了33915例1型糖尿病患者,旨在明確不同血糖控制水平1型糖尿病患者的額外死亡風(fēng)險。

    《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》11月20日最新發(fā)表的一篇文章中,研究者利用瑞典國家糖尿病登記中心數(shù)據(jù)納入了33915例1型糖尿病患者,旨在明確不同血糖控制水平1型糖尿病患者的額外死亡風(fēng)險。研究發(fā)現(xiàn),在平均8年隨訪后,糖尿病患者組有8%1型糖尿病患者死亡,而對照組僅有2.9%受試者死亡。此外,糖尿病患者組和對照組的心血管死亡率分別為2.7%和0.9%.該研究提示,與普通人群相比,糖化血紅蛋白水平≤6.9%的1型糖尿病患者的全因死亡和心血管死亡風(fēng)險高出2倍。加拿大心臟研究中心Peter Lin 博士、匹茲堡大學(xué)Trevor J Orchard 教授和哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院Benjamin Morgan Scirica博士對此文章進(jìn)行了點(diǎn)評。

    眾所周知,通過積極降糖治療,可使1型糖尿病患者血糖恢復(fù)正常,但是,許多研究顯示,與非1型糖尿病人群相比,即使血糖恢復(fù)正常,但1型糖尿病患者的心血管事件和死亡風(fēng)險仍顯著升高。

    這項研究納入了接近34000例瑞典1型糖尿病患者,并將這些患者與非1型糖尿病患者進(jìn)行比較。研究者發(fā)現(xiàn),隨著HbA1c水平升高,1型糖尿病患者死亡風(fēng)險比從2.32逐步增加,當(dāng)HbA1c升至最高水平(≥9.7%)時,患者死亡風(fēng)險比可高達(dá)8.5.而且,即便是糖化血紅蛋白水平控制良好,與非糖尿病人群相比,1型糖尿病患者的死亡率仍升高2.32倍。

    該研究的另外一項發(fā)現(xiàn)是,隨著腎功能減退,1型糖尿病患者死亡風(fēng)險大幅增加。與腎功能正常的1型糖尿病患者,慢性腎臟病5期1型糖尿病患者的死亡風(fēng)險增加近30倍。

    這項研究提醒我們,1型糖尿病患者常合并嚴(yán)重的代謝障礙。血糖僅僅是其中一個非常重要的方面,1型糖尿病患者也可能合并其他方面的代謝異常。為了應(yīng)對1型糖尿病患者死亡率增加,降低死亡風(fēng)險,今后工作中我們必須努力控制所有的危險因素,包括血壓、膽固醇、吸煙和肥胖等。

    Lind教授及其同事最新發(fā)表的這篇文章使我們對血糖控制在1型糖尿病患者心血管疾病發(fā)生發(fā)展中的作用有了更多認(rèn)識。Lind教授等從瑞典國家糖尿病登記中心納入了超過33000例1型糖尿病患者(平均年齡35歲),并按1:5比例匹配健康對照者,這是一項非常龐大的研究,在當(dāng)代不可比擬。該研究的主要研究結(jié)果是,與對照組相比,即便是血糖控制相對較好的1型糖尿病患者(HbA1c<7%),其全因死亡率和心血管死亡率仍升高2–3倍,而且,隨著HbA1c水平升高,1型糖尿病患者全因死亡風(fēng)險和心血管死亡風(fēng)險呈曲線增加,平均HbA1c水平>9.7%患者全因死亡風(fēng)險和心血管死亡風(fēng)險大約增加10倍。

    這些研究結(jié)果明確地支持HbA1c水平升高可加重1型糖尿病患者全因死亡率和心血管死亡率這一概念,但是,同時也提出了一個新的問題,將HbA1c水平降至當(dāng)前目標(biāo)值7%以下是否能帶來更多獲益。例如,HbA1c水平在7.0%和7.9%以下1型糖尿病患者的全因死亡風(fēng)險比分別為2.36和2.38.此外,與芬蘭和美國兩項最新的研究相比,在這項瑞典研究中,即便是那些正常白蛋白尿的1型糖尿病患者,其死亡率仍比普通人群高2倍。但是,必須指出的是,在這項瑞典研究中,研究者對1型糖尿病患者進(jìn)行平均為期8年隨訪,然而,在隨訪開始前,這些1型糖尿病患者基線糖尿病病程通常都超過20年。因此,那些目前被認(rèn)為血糖控制良好(HbA1c<7%)的1型糖尿病患者中,很多患者極有可能在過去相當(dāng)長一段時期內(nèi)血糖控制很差,而且可能已經(jīng)合并微量白蛋白尿或大量白蛋白尿,為了將尿白蛋白水平降至正常目前正在接受ACE抑制劑或ARB類藥物治療,而這些都未納入分析。

    最后,我們能從這項研究中能得出那些臨床經(jīng)驗教訓(xùn)呢?首先,我們有理由得出結(jié)論,血糖控制差,特別是HbA1c水平升高,在1型糖尿病患者全因死亡和心血管死亡風(fēng)險中發(fā)揮重要作用,但是,隨著HbA1c水平逐漸接近正常值范圍,HbA1c每增加一個單位對1型糖尿病患者全因死亡和心血管死亡風(fēng)險的影響在逐漸縮小。對血壓和LDL–c而言,同樣也是如此。其次,如果患者血糖控制良好,我們應(yīng)該愈發(fā)關(guān)注其他危險因素,例如血壓、胰島素抵抗、血脂異常、以至遺傳因素,這些因素也被證實(shí)可以導(dǎo)致1型糖尿病患者全因死亡和心血管死亡風(fēng)險增加。最后,上述這些研究結(jié)果沒有否定努力爭取良好血糖控制和正常白蛋白尿(例如HbA1c<7.0%)的潛在益處。這項研究本質(zhì)上是一項觀察性研究,與其他觀察性研究相似,而至于通過強(qiáng)化治療良好控制血糖對1型糖尿病患者的價值,最佳答案只能從隨機(jī)對照臨床試驗中得出。因此,我們熱切期待糖尿病控制與并發(fā)癥研究的長期死亡率隨訪結(jié)果。

    在密切關(guān)注肥胖和2型糖尿病流行趨勢的同時,我們也要時刻警惕1型糖尿病對健康造成的各種致命影響。2型糖尿病是一種由胰島素抵抗和代償性胰島素分泌增加引起的疾病,與其截然相反,1型糖尿病是一種胰島素絕對缺乏,需要外源性胰島素替代治療的疾病。由于1型糖尿病好發(fā)于童年,當(dāng)患者長到30至40歲時,胰島素缺乏和高血糖的長期影響會逐漸引起各種癥狀。

    而且,就像Lind教授及其同事所報道的,與相匹配的對照者相比,1型糖尿病患者全因死亡率和心血管死亡率都顯著增加。Lind教授等利用瑞典國家糖尿病登記中心的數(shù)據(jù),共納入了超過33000例1型糖尿病患者,這些患者平均糖尿病病程為20年。研究發(fā)現(xiàn),與相匹配的對照者相比,即便是血糖控制良好的1型糖尿病患者(HbA1c<7%),其全因死亡風(fēng)險和心血管死亡風(fēng)險仍升高2倍以上。而對于那些血糖控制差的1型糖尿病患者(HbA1c≥9.7%),心血管死亡風(fēng)險甚至可增加10倍以上。不足為奇的是,微量白蛋白尿、大量白蛋白尿、或合并慢性腎臟疾病1型糖尿病的全因死亡和心血管死亡風(fēng)險也大幅增加。而且,令人感到失望的是,僅有40%左右1型糖尿病患者使用ACE抑制劑(已知能預(yù)防腎臟疾?。┖退☆愃幬铩?br />
    這項研究告訴我們,即便是血糖控制良好的1型糖尿病患者,其心血管并發(fā)癥風(fēng)險也是非常高的。不要被年齡所蒙蔽。一例40歲的女性1型糖尿病患者可能已有30年糖代謝紊亂病史,因此,這些患者應(yīng)列為心血管高危人群。對于1型糖尿病患者而言,應(yīng)積極的控制心血管危險因素,并密切注意患者有無糖尿病微血管和大血管并發(fā)癥癥狀。


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