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    作者：趙水平 黃賢圣 胡大一

    歐洲心血管病權威學者聯(lián)名發(fā)表文章，對2013年美國心臟病學學會（ACC）和美國心臟協(xié)會（AHA）關于治療成人膽固醇減少動脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）指南（以下簡稱“ACC/AHA膽固醇指南”）與2011年歐洲心臟病學學會（ESC）/歐洲動脈粥樣硬化學會（EAS）血脂異常防止指南（以下簡稱“ESC/EAS血脂指南”）進行了比較和深入點評，現(xiàn)將其要點介紹如下。

    ACC/AHA膽固醇指南旨在通過降低膽固醇以減少成人ASCVD風險。該指南長時的延遲發(fā)布令人意外，更讓人始料未及的是，指南推薦觀點之“新穎”以及迥異于既往指南（包括美國膽固醇教育計劃委員會成人治療組的第1次、第2次和第3次報告，即ATP-I、Ⅱ和Ⅲ）和現(xiàn)有其他指南（尤其是ESC/EAS血脂指南）之處，招致全球范圍熱議和爭論。臨床隨機對照試驗（RCT）確是指南制定的重要證據(jù)來源，但不可否認，既往基因和生化研究、觀察性流行病學和生態(tài)學研究、體外實驗和動物實驗等研究結果也是十分重要的。這些研究結果形成了證據(jù)鏈條，一致性證實：低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高增加ASCVD風險，降低LDL-C顯著減少ASCVD風險。

    1.降膽固醇治療的對象

    降低膽固醇治療只能使已發(fā)生ASCVD或有高風險的人群臨床獲益。兩個指南的內(nèi)容有相同點，但也有一些重要的不同之處。

    兩個指南均明確下列入群需積極降膽固醇治療：確診ASCVD、糖尿病和家族性高膽固醇血癥患者。同時應基于全面風險評估，對10年或長期ASCVD高風險人群進行一級預防。與ACC/AHA膽固醇指南不同的是，ESC/EAS血脂指南擴大了ASCVD定義的外延，不僅包括所列舉的急性冠狀動脈綜合征、心肌梗死、穩(wěn)定性心絞痛、既往接受過冠狀動脈或其他動脈血運重建、缺血性卒中或短暫性腦缺血以及動脈粥樣性外周血管疾病，而且還包括經(jīng)影像學證實的亞臨床動脈粥樣硬化病變。

    相對于ACC/AHA膽固醇指南采用較狹隘的風險評估體系，ESC/EAS血脂指南提倡在界定中危和高?；颊邥r，應參考更多證據(jù)，包括更多血液檢查、影像學檢查，并將慢性腎臟疾?。–KD,GFR<60ml/min?1.73m2）患者列為極高危人群，要求將其LDL-C目標值降低至<1.8mmol/L或較基礎水平降低達50%,但ACC/AHA指南卻未將CKD患者列為需要降膽固醇治療的對象。

    ACC/AHA膽固醇指南啟動一級預防藥物治療的門檻為10年ASCVD風險≥7.5%,推薦對這類人群進行中至高強度他汀治療，使其LDL-C降低30%——50%.而這類風險人群僅相當于ESC/EAS指南SCORE風險評估體系中的10年冠心病死亡風險2.5%的人群（屬于SCORE風險評估體系中的中?；颊撸?，對這類中危患者，ESC/EAS指南所推薦LDL-C目標值中<3.Ommol/L.如遵照ACC/AHA指南的一級預防用藥門檻，無疑將大大擴大他汀使用人群，并增加他汀的劑量。

    2.降脂治療是否設目標值和監(jiān)測指標

    雖然兩個指南均主張采用他汀積極降低LDL-C,但ACC/AHA膽固醇指南只推薦他汀的大或中劑量，而不考慮LDL-C是否達標，也未將LDL-C之外的其他脂質(zhì)異常列為觀察指標（如非HDL-C、ApoB、富含TG的脂蛋白、脂蛋白殘粒以及低HDL-C）。與ACC/AHA指南僅關注心血管疾病風險降低不同，ESC/EAS指南不僅力求降低心血管疾病風險，而且將LDL-C放在更為廣義角度評估心血管疾病風險，而且明確引入LDL-C治療目標值的理念，用以監(jiān)測降脂治療的有效性以及患者用藥的依從性。ESC/EAS指南臨床建議更為全面和實用，推薦監(jiān)測其他血脂異常，包括富含TG的脂蛋白、脂蛋白殘粒，以及HDL-C降低時測定非HDL-C和ApoB濃度，以獲得更多臨床信息。

    3.降脂治療的臨床實施方式

    采用何種具體干預策略達到降低膽固醇減少ASCVD風險，兩個指南也有不同的建議。ACC/AHA膽固醇指南創(chuàng)新推薦一種“只顧給藥法”的臨床干預策略，不建議監(jiān)測血脂以評估患者依從性或治療有效性。推薦他汀用藥劑量主要依據(jù)臨床試驗，而且主張使用大劑量他汀如阿托伐他汀（40）/80mg或瑞舒伐他汀20mg,以求使LDL-C降低50%以上。那些盡管LDL-C降低已達50%,但絕對剩留風險高的患者，是否需加用其他降脂治療，無明確推薦。與此不同的是，ESC/EAS血脂防止指南將人群分為中危和極高危，并針對不同危險分層制定相應LDL-C目標值；并推薦同時監(jiān)測LDL-C和其他血脂指標，以評估藥物療效、依從性和剩留風險，并根據(jù)臨床實際需要決定是否加用其他降脂藥物，從而保證更加寬余的個體化治療。

    綜上所述，與ESC/EAS血脂指南比較，ACC/AHA膽固醇指南具有下列5點特別值得認真思考：

    （1）指南證據(jù)來源只局限于隨機對照試驗（RCT）的結果，忽略RCT以外的其他相關研究的大量證據(jù)，故而導致該指南單純強調(diào)以他汀為中心的降低膽固醇方案。

    （2）摒棄了既往為廣大臨床醫(yī)生所熟悉和接受并與血壓、血糖管理一致的行之有效的降脂治療LDL-C達標模式，轉(zhuǎn)而提倡使用固定劑量的他汀治療以求LDL-C降低50%以上（高強度他?。┖?0%-50%（中強度他汀）。這種推薦或?qū)е屡R床醫(yī)生不知所措，錯失持續(xù)藥物干預的時機，也不利于患者自我管理和監(jiān)測。

    （3）除他汀外，完全不認同他汀以外的其他降脂藥物的臨床療效。這將使醫(yī)生無法根據(jù)具體治療情況（LDL-C不達標時，或他汀不能耐受時）考慮是否聯(lián)合其他降脂藥物或措施，也不利于患者個體化治療。

    （4）降低一級預防降脂治療門檻的做法勢必導致他汀使用人群擴大化，這對于終生存在ASCVD高風險的年輕人或許有所裨益，但肯定會造成老年使用他汀人數(shù)急劇增加。

    （5）推薦采用匯總隊列風險評估公式評估心血管風險，但該公式尚缺乏臨床試驗的有力證據(jù)。因此，對于歐洲國家而言，ESC/EAS指南似乎是目前適用地區(qū)更為廣泛，且更貼近臨床實踐的血脂指南。

    所以，ACC/AHA膽固醇指南在其他國家或地區(qū)（美國以外）的適用性更差。包括亞洲、澳大利亞和加拿大在內(nèi)的絕大多數(shù)國家的指南，都推薦設定血脂治療目標值，以便監(jiān)測降脂治療的療效和患者依從性。絕大多數(shù)國家的指南，與ESC/EAS指南類似，都參考了RCT以外的各類研究所獲證據(jù)，進而為更多相關疾病人群提供更為實用和全面的臨床指導。ACC/AHA膽固醇指南所推薦匯總隊列風險評估公式不適合其他世界各地的絕大多數(shù)人群，包括東南亞人群、印度次大陸人群、太平洋島嶼人群（如毛里人和澳大利亞原土著人）。一級預防的降脂門檻降低將顯著擴大他汀治療的人群，并增加該藥的用藥劑量。這不僅顯著增加某些國家或地區(qū)醫(yī)療負擔，并顯著增加某些種族因過量服用他汀的不良事件率，對于亞太地區(qū)，包括中國的廣大患者而言，ACC/AHA膽固醇指南顯然不切實際。