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我國(guó)當(dāng)前血脂異常治療的15條建議

2014-05-05 16:34 閱讀:1707 來(lái)源:中華心血管病雜志 責(zé)任編輯:潘樂(lè)樂(lè)
[導(dǎo)讀] 血脂異常的治療成為2013年下半年心血管醫(yī)學(xué)界最引入關(guān)注的熱門話題。繼先前發(fā)布的歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)和歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)指南之后,2013年7月和12月分別公布了國(guó)際動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)(IAS)的建議和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)/美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)(ACC)的指南。

    血脂異常的治療成為2013年下半年心血管醫(yī)學(xué)界最引入關(guān)注的熱門話題。繼先前發(fā)布的歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)和歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)指南之后,2013年7月和12月分別公布了國(guó)際動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)(IAS)的建議和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)/美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)(ACC)的指南。這3個(gè)學(xué)術(shù)影響較大的指南類文件在形式與內(nèi)涵上出現(xiàn)了巨大差別,引起了國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)與廣大臨床醫(yī)生的關(guān)注與質(zhì)疑。國(guó)內(nèi)已開展了多次討論,2007年中國(guó)成人血脂異常防止指南(以下簡(jiǎn)稱2007年指南)也進(jìn)入了修訂程序,修訂工作最早在2015年完成。

    學(xué)術(shù)討論與爭(zhēng)鳴只有開始,沒(méi)有結(jié)束。但目前最緊迫的是如何引領(lǐng)和指導(dǎo)我國(guó)廣大臨床醫(yī)生規(guī)范治療血脂異常,這一重要問(wèn)題不能有過(guò)長(zhǎng)的時(shí)間空白期。我認(rèn)真學(xué)習(xí)了上述3個(gè)指南,也參與了國(guó)內(nèi)多場(chǎng)相關(guān)討論,提出如下建議:

    1.我國(guó)新指南公布之前,2007年指南的總體框架仍可參照?qǐng)?zhí)行。2007年指南是在先前的“建議”基礎(chǔ)上,認(rèn)真收集分析評(píng)估我國(guó)自己的研究數(shù)據(jù)和證據(jù),有流行病學(xué)、心血管病、內(nèi)分泌、代謝、糖尿病、檢驗(yàn)學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域?qū)<页浞钟懻撔薷亩贫ǖ?,充分體現(xiàn)了國(guó)際進(jìn)展和中國(guó)的特色。證據(jù)主要源于我國(guó)流行病學(xué)研究,而根本沒(méi)有我國(guó)均隨機(jī)臨床試驗(yàn)(RCT)。如果以AHA/ACC的“金標(biāo)準(zhǔn)”,他們的指南不適用于本國(guó)亞裔,更不適用其他國(guó)家,那么中國(guó)就沒(méi)有資格制定自己的指南。

    我國(guó)指南雖未正式采用動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病(ASCVD)的術(shù)語(yǔ),但已綜合考慮了冠心病和缺血性卒中,而當(dāng)時(shí)美國(guó)的國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃僅針對(duì)冠心病的防止。

    我國(guó)2007年指南將極高危人群的低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)治療目標(biāo)值定在<2.0mmol/L(80mg/dl),這是基于當(dāng)時(shí)最強(qiáng)化的他汀治療(80mg阿托伐他汀)在PROVE-IT(急性冠狀動(dòng)脈綜合征早期強(qiáng)化降脂治療研究)等研究中也不能將LDL-C降至歐美國(guó)家指南建議的LDL-C<1.8mmol/L(70mg/dl)的目標(biāo),不提做不到的事,符合實(shí)事求是精神。

    我國(guó)指南和之前的建議都設(shè)定<1.7mmol/L(150mg/dl)為甘油三酯(TG)的治療目標(biāo)值,也是在建議或指南中最早設(shè)TG治療目標(biāo)值的。隨后一些國(guó)外指南也先后使用了同一目標(biāo)值。

    目前我國(guó)血脂異常治療現(xiàn)狀仍與我國(guó)指南建議的目標(biāo)相差甚遠(yuǎn)。在我國(guó)新指南***前,2007年指南總體框架仍對(duì)臨床醫(yī)生具有指導(dǎo)意義。

    2.應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持設(shè)立LDL-C治療目標(biāo)值。高血壓、糖尿病和血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療目標(biāo)值的設(shè)定主要基于流行病學(xué)研究,也結(jié)合遺傳學(xué)研究與RCT的數(shù)據(jù)。設(shè)立診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療目標(biāo)值在心血管疾病防止實(shí)踐中行之有效,為廣大臨床醫(yī)生接受和熟悉。如果說(shuō)設(shè)置它們的證據(jù)不足,取消它更無(wú)證據(jù)。

    3.對(duì)LDL-C目標(biāo)值的建議分為3個(gè)層面。經(jīng)與眾多專家磋商,最近一次專家會(huì)上的共識(shí)較符合我國(guó)的現(xiàn)況,即分為3個(gè)層面:2007年指南中的低危人群的3.4mmol/L(LDL-C<130mg/dl);中危與中高危人群的2.6mmol/L(LDL-C<100mg/dl);高危與極高危人群的1.8mmol/L(LDL-C<70mg/dl)。

    4.充分重視血脂異常的生活方式治療。ASCVD是生活方式病。生活方式治療是ASCVD一級(jí)預(yù)防的基石和二級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)。

    ASCVD的低中?;颊?,除非LDL-C基線水平顯著升高,應(yīng)首先強(qiáng)調(diào)生活方式治療。如必要,可用他汀類藥物治療。ASCVD的高危與極高?;颊邞?yīng)即刻開始他汀類藥物治療,同時(shí)接受生活方式治療指導(dǎo)。

    5.他汀類藥物是ASCVD的首選調(diào)脂藥物。其他調(diào)脂藥物僅作為不能耐受他汀類藥物的替代,或單用他汀類藥物后,LDL-C不能達(dá)標(biāo)時(shí)的聯(lián)合用藥。

    6.AHA/ACC指南推薦的3個(gè)降LDL-C不同幅度的他汀劑量,并建議積極或首選大、中劑量,不適合美國(guó)亞裔,更不適用我國(guó)的廣大患者。中或小劑量是我國(guó)大多數(shù)患者的常用劑量。這是因?yàn)椋?br />
    ①我國(guó)人群風(fēng)險(xiǎn)水平和LDL-C水平顯著低于美國(guó)的白人和黑人。我國(guó)的糖尿病患者和/或急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)患者中80%-90%的LDL-C水平<3.40mmol/L(130mg/dl);

    ②美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人治療組第三次指南(ATP-3)專家組對(duì)PROVE-IT研究的分析顯示,在LDL-C<3.25mmol/L(125mg/dl)亞組,阿托伐他汀80mg組的主要終點(diǎn)事件不顯著少于普伐他汀40mg組;

    ③強(qiáng)化他汀治療與常規(guī)他汀劑量對(duì)比研究設(shè)置均為聯(lián)合的組分終點(diǎn),均不包括總死亡率;

    ④他汀類藥物劑量倍增,降LDL-C的效果僅增加6%;

    ⑤隨他汀劑量增加,藥物不良反應(yīng)明顯增加;

    ⑥在HPS-2研究(心臟保護(hù)研究)中,有中國(guó)大陸l萬(wàn)多例ASCVD患者入選,對(duì)應(yīng)有l(wèi)萬(wàn)余例歐洲患者。達(dá)到LDL-C<1.80mmol/L(70mg/dl)目標(biāo),中國(guó)患者在辛伐他汀40mg/d劑量基礎(chǔ)上,需加用依折麥布的不足1/4,歐洲患者中這一比例高達(dá)2/3。而同一研究,同一固定劑量的他汀在中國(guó)患者所致不良反應(yīng)發(fā)生率為歐洲患者的11倍;

    ⑦美國(guó)阿托伐他汀80mg與10m**劑等價(jià),專利保護(hù)期過(guò)后的阿托伐他汀80mg仿制品的價(jià)格為0.34美元,大約人民幣2元。而在中國(guó),應(yīng)用阿托伐他汀80mg劑量,需患者每天服用4片20m**劑,每片9.21元人民幣,每天藥價(jià)近40元,成本/效益不合理;

    ⑧每天服用一種藥物4片,依從性必然很差。

    7.對(duì)高危和極高?;颊?,即使治療前LDL-C已低于治療目標(biāo),仍應(yīng)接受他汀治療,但不需大劑量。

    8.序貫療法和“50/18”是制藥企業(yè)的市場(chǎng)推銷策略,應(yīng)盡快叫停。序貫療法的推出基于小樣本、評(píng)價(jià)替代終點(diǎn)的短時(shí)程隨訪的探索性研究,不可能提供高質(zhì)量的RCT預(yù)后終點(diǎn)證據(jù)。我國(guó)以及我國(guó)與韓國(guó)聯(lián)合開展的類似研究設(shè)計(jì)的預(yù)后終點(diǎn)研究均為陰性結(jié)果。AHA/ACC與IAS的指南和建議參考文獻(xiàn)一致排除了這些探索性研究。

    歐洲指南建議把高危人群的LDL-C降至<1.80mmol/L(70mg/dl),如不能達(dá)到該目標(biāo),建議從LDL-C的基線水平下降50%,即應(yīng)為18/50。把順序倒置為50/18,實(shí)質(zhì)上是推廣他汀的最大劑量,因?yàn)橹挥邪⑼蟹ニ?0mg與瑞舒伐他汀20mg(中國(guó)獲批的最大劑量)才可能達(dá)到50%的LDL-C下降幅度。

    9.不能耐受他汀類藥物或不能耐受實(shí)現(xiàn)LDL-C治療目標(biāo)所需他汀劑量的用藥方案:①更換他汀品種;②減低他汀劑量;③隔日服藥;④聯(lián)合或更換其他調(diào)脂藥物(依折麥布、貝特類、煙酸等);⑤強(qiáng)化生活方式治療。

    10.血脂康有中國(guó)RCT證據(jù),安全有效。在其他他汀不能耐受的患者,血脂康可能耐受良好。與依折麥布聯(lián)合使用可明顯提高降LDL-C的幅度。

    11.我國(guó)高TG血癥患者常見(jiàn),應(yīng)予足夠重視。高TG血癥的主要治療是改變生活方式,尤其應(yīng)強(qiáng)調(diào)禁酒(而非限酒)。在T***平明顯升高的患者,為預(yù)防急性胰腺炎,必要時(shí)可用非諾貝特、煙酸和魚油類藥品。

    12.總體上,他汀類藥物安全。國(guó)內(nèi)公眾、患者和一些醫(yī)務(wù)人員對(duì)他汀類藥物所致輕度肝酶增高關(guān)注和反應(yīng)過(guò)度;他汀類藥物增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于它們減少ASCVD事件的效果。他汀類藥物對(duì)橫紋肌的不良反應(yīng)應(yīng)當(dāng)重視,但橫紋肌溶解癥極少見(jiàn);他汀類藥物引起老年癡呆的證據(jù)不足;他汀類藥物不增加癌癥風(fēng)險(xiǎn)。

    他汀類藥物的不良反應(yīng)與劑量相關(guān)。不盲目推動(dòng)廣大中國(guó)患者本不需要的大劑量,他汀類應(yīng)用的安全性才會(huì)更好。

    13.目前,在我國(guó)他汀應(yīng)用的主要焦點(diǎn)應(yīng)該是不跟風(fēng)推廣大劑量他汀,而是讓需用他汀類藥物的患者能及時(shí)用上他汀,并持續(xù)用藥,不隨意減量停藥。及時(shí)用藥,盡早獲益;堅(jiān)持用藥,長(zhǎng)久獲益。

    14.植物甾醇作為功能食品添加劑,可使LDL-C下降10%,而且與他汀合用有藥物基礎(chǔ)上的附加作用。

    15.要結(jié)合我國(guó)國(guó)情,相關(guān)學(xué)科合作制定生活方式治療的切實(shí)可行的方案。在今后逐步落實(shí)***關(guān)于大力推動(dòng)醫(yī)療保健服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn),大力推動(dòng)健康管理、康復(fù)和慢性疾病管理,把ASCVD的生活方式治療落在實(shí)處。


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