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JAMA:胃癌多學(xué)科綜合治療的專家組意見

2013-12-05 10:10 閱讀:1392 來源:環(huán)球醫(yī)學(xué)資訊 作者:孫福慶 責(zé)任編輯:云霄飄逸
[導(dǎo)讀] 雖然存在生存獲益的證據(jù),但仍有一些患者未能接受合適的治療方案,有多達(dá)43%的患者適合接受多學(xué)科綜合治療,但臨床上僅予以手術(shù)治療。不同地區(qū)、不同醫(yī)療院所胃癌患者的手術(shù)率呈現(xiàn)出較大的差異,而且這些差異可能部分是由治療決策的復(fù)雜性以及治療質(zhì)量的不同

   

     研究背景:

     胃癌占全世界所有癌癥死亡病例的10%.目前,手術(shù)治療仍然被認(rèn)為是胃癌治愈性療法的基石,然而,一些已發(fā)表的研究顯示,化療與化放療合并入治療決策可改善患者生存。雖然存在生存獲益的證據(jù),但仍有一些患者未能接受合適的治療方案,有多達(dá)43%的患者適合接受多學(xué)科綜合治療,但臨床上僅予以手術(shù)治療。

     不同地區(qū)、不同醫(yī)療院所胃癌患者的手術(shù)率呈現(xiàn)出較大的差異,而且這些差異可能部分是由治療決策的復(fù)雜性以及治療質(zhì)量的不同造成的。不幸的是,西方國家許多胃癌患者疾病已經(jīng)轉(zhuǎn)移,而已轉(zhuǎn)移胃癌患者的預(yù)后極差。

     目前對(duì)于不可治愈胃癌的治療,取得一致認(rèn)可的方案為首先取得病情的緩解,一系列關(guān)于高度選擇性患者的回顧性研究提示,手術(shù)切除可取得潛在的中度生存獲益。對(duì)于轉(zhuǎn)移性胃癌患者予以手術(shù)治療在醫(yī)學(xué)界存在爭議,而適當(dāng)?shù)闹委煼桨高€不明確。胃癌管理因其指導(dǎo)方案感達(dá)不到最優(yōu)效果及不完備的證據(jù)而受到質(zhì)疑,同時(shí)也導(dǎo)致治療方案及結(jié)局出現(xiàn)差異。西方國家外科醫(yī)師缺乏治療大量胃癌患者的經(jīng)驗(yàn),因此進(jìn)一步造成了次優(yōu)治療和區(qū)域差異。對(duì)最優(yōu)化治療程序的定義可在多個(gè)方面改善臨床結(jié)局。

     最后,臨床醫(yī)師對(duì)治療取得嚴(yán)格的一致意見對(duì)于建立合適的臨床實(shí)踐,以及評(píng)估治療方案效果的相關(guān)策略具有重要意義。對(duì)于不符合基于指南證據(jù)的合適治療方案的患者人群,RAND/UCLA適當(dāng)性方法有助于確定他們的最優(yōu)華化治療方案。

     本研究的目的是組織一個(gè)國際化專家小組,以闡明胃癌患者的多學(xué)科綜合治療的適當(dāng)性和必要性治療程序。

     研究要點(diǎn):

     目前,手術(shù)治療仍然被認(rèn)為是胃癌治愈性療法的基石,然而,一些已發(fā)表的研究顯示,化療與化放療合并入治療決策可改善患者生存;專家組認(rèn)為,對(duì)于T1N0胃癌患者,僅予以手術(shù)治療是適當(dāng)?shù)?;無主要癥狀的T1-2N2-3或T3-4期胃腺癌患者給予圍手術(shù)期化療適當(dāng);內(nèi)鏡切除后行內(nèi)鏡監(jiān)護(hù)檢查適當(dāng);專家組對(duì)于胃切除術(shù)后形成像監(jiān)護(hù)和內(nèi)窺鏡檢查無法達(dá)成一致意見;有望得到治愈的胃腺癌患者應(yīng)考慮進(jìn)行多學(xué)科綜合治療;對(duì)于不可切除的患者,僅可針對(duì)大出血事件或梗阻考慮手術(shù)介入。

     近年,醫(yī)學(xué)界對(duì)減少胃癌多學(xué)科管理的差異及彌補(bǔ)其不足表現(xiàn)出越來越大的興趣。研究旨在確定胃腺癌(GC)的最優(yōu)化治療策略。RAND/UCLA適當(dāng)性方法研究包含一個(gè)多學(xué)科專家小組,由來自6個(gè)國家的16個(gè)臨床醫(yī)師組成。研究發(fā)現(xiàn),有望得到治愈的胃腺癌患者應(yīng)考慮進(jìn)行多學(xué)科綜合治療。對(duì)于不可切除的患者,僅可對(duì)大出血事件或梗阻考慮予以手術(shù)介入。他們的論文發(fā)表于知名期刊JAMA Surg2013年11月份最新一期在線版。

     本研究評(píng)估的干預(yù)措施包括胃切除術(shù)、圍手術(shù)期化療、輔助放化療、內(nèi)窺鏡檢查、及最佳支持治療。本試驗(yàn)主要結(jié)局和測量指標(biāo)包括:專家組為416例相關(guān)臨床治療情境評(píng)分,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)從1(高度不適當(dāng))到9(高度適當(dāng))。中位適當(dāng)性得分為1到3分表明不適當(dāng);4到6分意味著不確定;而7到9分意味著適當(dāng)。當(dāng)16位專家中有12位對(duì)同一臨床情境給出的評(píng)分相似時(shí)則認(rèn)為意見達(dá)成一致。達(dá)成一致的臨床情境隨后進(jìn)行必需性評(píng)分。

     結(jié)果顯示,對(duì)于T1N0胃癌患者,僅予以手術(shù)治療被認(rèn)為是適當(dāng)?shù)?,而?duì)于T2N0期疾病患者若僅予以手術(shù)治療,則專家組無法達(dá)成一致意見。專家組一致認(rèn)為無主要癥狀的T1-2N2-3或T3-4胃腺癌患者給予圍手術(shù)期化療是適當(dāng)?shù)?,輔助放化療則分兩種情況:對(duì)于T1-2N1-3或T3-4期近側(cè)胃腺癌被認(rèn)為是適當(dāng)?shù)?,而?duì)于T1-2N2-3或T3-4期遠(yuǎn)端胃腺癌則被認(rèn)為是必需的。研究發(fā)現(xiàn),專家組對(duì)于胃切除術(shù)后成像監(jiān)護(hù)和內(nèi)窺鏡檢查無法達(dá)成一致意見。專家組認(rèn)為內(nèi)鏡切除后行內(nèi)鏡監(jiān)護(hù)檢查適當(dāng)。對(duì)于轉(zhuǎn)移性胃腺癌患者,專家組認(rèn)為手術(shù)切除對(duì)于無主要癥狀的患者人群是不適當(dāng)?shù)?,除非疾病僅顯示細(xì)胞學(xué)陽性,對(duì)于這一患者人群專家組無法達(dá)到一致意見。

     研究由此得出結(jié)論:有望得到治愈的胃腺癌患者應(yīng)考慮進(jìn)行多學(xué)科綜合治療。對(duì)于不可切除的患者,僅可對(duì)大出血事件或梗阻考慮予以手術(shù)介入。


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