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    上世紀(jì)九十年代以來(lái)，心衰研究的重大進(jìn)展之一是確認(rèn)心肌重構(gòu)是其發(fā)生和發(fā)展的主要病理生理機(jī)制。心肌重構(gòu)主要由交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素 - 血管緊張素 -醛固酮系統(tǒng)的長(zhǎng)期、持續(xù)過(guò)度激活造成，其中交感神系統(tǒng)激活發(fā)生在先；反過(guò)來(lái)心肌重構(gòu)又促進(jìn)和加重包括這兩個(gè)系統(tǒng)在內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，形成惡性循 環(huán)，造成心功能受損，誘發(fā)心衰，并最終進(jìn)展至終末期階段。顯然，交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度激活既是慢性心衰的始作俑者，又是心衰發(fā)展的重要推手。心衰防止離不開(kāi) 有效阻斷過(guò)度興奮的交感神經(jīng)系統(tǒng)這一環(huán)節(jié)，這奠定了β 受體阻滯劑不可或缺的基石地位。

    β 受體阻滯劑在我國(guó)慢性心衰患者的應(yīng)用主要存在兩個(gè)問(wèn)題：一是使用率低，二是達(dá)標(biāo)率更低。作為調(diào)查范圍覆蓋 5 大洲的全球性研究，PURE 研究業(yè)已證實(shí)冠心病二級(jí)預(yù)防有效藥物的使用現(xiàn)狀不容樂(lè)觀：中國(guó)β 受體阻滯劑使用率僅 6.8%,遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家（45.4%），大體上與印度、非洲國(guó)家相似；達(dá)標(biāo)率更低。這些數(shù)字令我們覺(jué)醒——心衰患者 β 受體阻滯劑的規(guī)范化使用必須加強(qiáng)。從我國(guó)實(shí)際出發(fā)，依據(jù)近年的工作經(jīng)驗(yàn)，于以下各方面著手可能會(huì)有成效。

    確立基石地位 不可或缺 無(wú)可替代

    心衰患者的主要死亡原因?yàn)殁篮托乃ゼ又夭恢味馈ＥR床研究表明，NYHA Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者的死亡原因中，心臟性猝死分別約占 65%、50% 和 35%.此種狀況清晰表明：（1）猝死極其常見(jiàn)；（2）心功能相對(duì)較好的患者，猝死是最常見(jiàn)死因。對(duì)于心衰患者的心臟性猝死，有充分證據(jù)表明，β 受體阻滯劑是可顯著降低猝死率從而降低全因死亡率的唯一有效藥物。這也決定了此類(lèi)藥物在心衰長(zhǎng)期治療中不可替代的地位。

    掌握實(shí)際用法 循序漸進(jìn) 擇期達(dá)標(biāo)

    治療心衰患者，β受體阻滯劑 應(yīng) 用 須 遵 循 4 項(xiàng) 原 則（圖 1），推薦起始劑量和目標(biāo)劑量見(jiàn)表 1.
 

    為什么要采取上述應(yīng)用方法？研究表明，在 β 受體阻滯劑起初應(yīng)用的 2——3 周，主要產(chǎn)生的是藥理作用，心衰可能加重甚至惡化，左室射血分?jǐn)?shù)也可能降低；持續(xù)應(yīng)用超過(guò) 2——3 個(gè)月，心衰癥狀可緩解或減輕，左室射血分?jǐn)?shù)可上升；至 4——6 個(gè)月，由于發(fā)揮“生物學(xué)效應(yīng)”,心肌重構(gòu)的發(fā)展可被延緩或逆轉(zhuǎn)，降低臨床終點(diǎn)事件發(fā)生率和改善預(yù)后的有益作用方顯示出來(lái)。β 受體阻滯劑采用上述特殊用法的目的是既要避免該藥藥理作用即負(fù)性肌力作用所致的不良反應(yīng)，避免心衰加重或惡化，又要發(fā)揮該藥恢復(fù)心肌 β1受體正常功能并使之上調(diào)，從而改善心功能的“生物學(xué)效應(yīng)”.

    靜息心律是評(píng)估 β 受體阻滯劑用量是否達(dá)標(biāo)的主要依據(jù)。目前認(rèn)為，清晨起床前的心律可代表靜息心律或基礎(chǔ)心律。靜息心律為 55——60 次 /min,提示 β 受體阻滯劑用量足以充分阻滯心臟 β1受體，即達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。

    選擇藥物種類(lèi)

    優(yōu)選高度選擇性 β1受體阻滯劑

    已有充分的臨床證據(jù)表明，美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛可改善慢性心衰患者預(yù)后，應(yīng)予選用。其他 β受體阻滯劑因缺乏獲益證據(jù)而不推薦應(yīng)用。美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛均屬于新一代 β 受體阻滯劑，臨床療效和不良反應(yīng)發(fā)生率與普萘洛爾、阿替洛爾等第一代產(chǎn)品明顯不同。

    美托洛爾和比索洛爾都是具有 β1受體高度選擇性的 β受體阻滯劑，在常規(guī)劑量下不會(huì)因激活 β2受體而產(chǎn)生各種不良反應(yīng)。對(duì)此類(lèi)藥物不良反應(yīng)的通常認(rèn)識(shí)均來(lái)自早期對(duì)第一代藥物的臨床觀察。近十年臨床研究和應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)表明，新一代的高度選擇性 β1受體阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾）對(duì)糖代謝、脂代謝、支氣管痙攣、肺功能以及男特性功能均無(wú)顯著不良影響，臨床應(yīng)用療效更佳的同時(shí)具良好的安全性和依從性。

    老年以及伴慢性阻塞性肺疾病或糖尿病的心衰患者，常被排除于 β 受體阻滯劑臨床適用人群之外。實(shí)際上，這是一種誤解。臨床研究表明，雖然這些患者風(fēng)險(xiǎn)較高，但應(yīng)用β受體阻滯劑不僅同樣有效、獲益更多，而且長(zhǎng)期應(yīng)用也是安全的。當(dāng)然，應(yīng)用過(guò)程加強(qiáng)觀察和隨訪(fǎng)十分必要。

    處置并發(fā)癥 / 不良反應(yīng)

    辨癥析因 合理施治

    采用推薦劑量和應(yīng)用方法的情況下，心衰患者較少出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。如有以下情況，應(yīng)予適當(dāng)處置。

    低血壓伴頭暈、輕度頭痛等  應(yīng)考慮減小 β 受體阻滯劑以及其他藥物，尤其血管擴(kuò)張劑（如鈣拮抗劑、硝酸酯類(lèi)）的劑量；如無(wú)充血證據(jù)，還可減小利尿劑劑量；如仍無(wú)效，考慮停用 β 受體阻滯劑。

    心衰癥狀加重 應(yīng)注意鑒別是否與 β 受體阻滯劑應(yīng)用有關(guān)。如病情加重確系由于β 受體阻滯劑或至少無(wú)法排除，應(yīng)減量或退回至前一個(gè)劑量，甚至停藥。如無(wú)證據(jù)表明與 β 受體阻滯劑有相關(guān)性，不必減量或停藥，但需加強(qiáng)其他抗心衰治療措施，如增加利尿劑劑量、靜脈給予血管活性藥物等。若增加利尿劑劑量未獲有益反應(yīng)，應(yīng)尋找病情惡化的原因和誘因，如感染（呼吸道感染最常見(jiàn)）、心律失常（如伴快速心室率的房顫）、應(yīng)用加重心臟負(fù)荷或損害心肌的藥物、鹽攝入過(guò)多致容量超負(fù)荷等，并作相應(yīng)處理。癥狀較重患者，若不能排除與 β 受體阻滯劑增加劑量有關(guān)，可適當(dāng)減量或退回至增量前劑量，但仍以維持使用 β 受體阻滯劑為宜；病情趨于穩(wěn)定后，再逐漸加量，直至達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。

    心動(dòng)過(guò)緩 一要評(píng)估是否有癥狀和癥狀的嚴(yán)重程度，及其與心動(dòng)過(guò)緩的關(guān)系。二要行心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖檢查以了解是否合并有各種類(lèi)型的心臟傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏或長(zhǎng)間歇等。如存在竇房結(jié)、其他部位心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)病變，或持續(xù)性竇性心動(dòng)過(guò)緩伴癥狀，應(yīng)停用β 受體阻滯劑或可改用伊伐布雷定；不主張為了應(yīng)用 β受體阻滯劑而置入永久性心臟起搏器。三要檢查是否合用其他可降低心律的藥物，如地高辛、胺碘酮、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑（如維拉帕米、地爾硫卓）等；若使用這些藥物，可考慮減量或暫時(shí)停用。