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由于肺癌有著龐大的發(fā)病人群，同時也不乏高齡（大于70歲以上）的患者，這部分患者靶點突變的概率也比較低，即便是這部分人群中有分子靶點的患者，在接受靶向治療一段時間之后也會容易出現(xiàn)耐藥，耐藥之后其實也最終面臨選擇新的藥物模式。在此背景下，這部分患者能不能使用免疫治療或者說能不能從免疫治療中獲益，其實也是臨床比較關注的問題。由于這個問題牽涉到諸多的細節(jié)，比如PD-L1的表達水平，體能評分狀況，轉(zhuǎn)移部位等，所以很難給出一個明確的答案?；诖?，在下文中，我們將從循證醫(yī)學的角度對這個問題進行剖析，希望能夠?qū)Υ蠹业呐R床應用提供一定的幫助。

高齡肺癌患者使用PD-L1的概況

高齡的肺癌患者往往體能評分狀況比較差，在以往的臨床研究中，一般會被排除入組。即便是有些大型的III期臨床研究也入組了一部分患者，但這部分患者的比例一般不會超過5%，并不具有代表性，所以目前其實是缺乏免疫治療在這部分患者中的療效與安全性數(shù)據(jù)。

盡管如此，但是還是有一部分小樣本的回顧性研究探討了這部分患者接受免疫治療的療效，雖然各個研究的質(zhì)量參差不齊，但是大致的結(jié)論還是傾向于認為，年齡不是問題，只是需要注意的是高齡的肺癌患者如果合并體能評分狀況差的話（PS評分在2分以上），可能會對療效產(chǎn)生一定的負面影響。

高齡患者使用免疫的療效到底如何？

2024年3月7日， JAMA oncology在線發(fā)表了迄今最大樣本的免疫治療在高齡（75歲以上）肺癌患者中的療效與安全性的回顧性分析。該研究納入了1245例肺癌患者，研究共分為4個組，即免疫+化療，免疫治療單藥，含鉑類雙藥化療以及單藥化療四個組，四個組肺癌患者的中位OS分別為20個月，19.8個月，12.8個月以及9.5個月，中位PFS分別為7.7個月，7.7個月，5.4個月以及3.4個月[1]。

這也就表明，高齡的肺癌患者即便是接受免疫治療單藥，其療效并不低于免疫聯(lián)合化療，這也為這部分患者直接使用免疫治療單藥提供了有力的依據(jù)。

PD-L1表達水平會不會影響療效

盡管總體上高齡的肺癌患者使用免疫治療聯(lián)不聯(lián)合化療似乎意義不大，但是這其中是否會存在影響療效的因素，也就是優(yōu)勢人群其實也是另一個值得關注的問題。而PD-L1的表達水平顯然是一個需要首當其沖進行考量的指標。由于該研究主要入組的患者為PD-L1陽性（≥1%）的患者，PD-L1≥50%患者的比例也占到了30%，所以評估低表達（<1%）患者療效的意義并不大，重點還是在PD-L1陽性（≥1%）的患者身上[2]。

意外的是，類似于一般人群的療效，PD-L1陽性的患者使用免疫治療單藥，相比于免疫治療聯(lián)合化療，其療效其實并沒有太大的差異。進一步的分析表明，即便是對于PD-L1表達水平≥50%的患者，其療效也沒有差別[3]。這也就表明，即便是PD-L1的表達水平，也不會影響高齡的肺癌患者使用免疫治療單藥的療效，換句話來講，高齡的肺癌患者只要是PD-L1表達水平陽性（≥1%），使用免疫治療單藥在療效上很可能已經(jīng)足夠了。

毒副反應重不重？

除了療效以外，臨床關注的另一個問題就是毒副反應了，這一點對于高齡的患者尤其應該引起重視，因為這部分患者往往容易合并基礎疾病比如高血壓，糖尿病，心臟病等從而導致體能評分狀況低下，進一步影響對治療的耐受性。

在該研究中，有近15%的高齡患者的體能評分狀況為2分以上便是最好的證明[4]。從該研究的安全性數(shù)據(jù)中不難看出雖然化療聯(lián)合免疫治療增加的主要是化療相關的毒副反應與骨髓抑制，但是相比于免疫治療單藥，化療聯(lián)合免疫治療的3度以上毒副反應還是要高些（24.3% vs 17.9%），尤其是嚴重肺炎的發(fā)生率（11.6% vs 6.8%）[5]。

簡而言之，高齡的肺癌患者接受免疫治療聯(lián)合化療不僅需要承受化療相關的毒副反應，同時也會面臨免疫相關性毒副反應比如肺炎增加的風險，考慮到在療效上兩者之間并不存在明顯的差異，這也實際上從安全性的角度為高齡肺癌患者使用免疫治療單藥提供了進一步的證據(jù)支持。

總結(jié)

盡管該研究大體上證實了免疫治療單藥在高齡肺癌患者中的療效與安全性，但是該研究在入組上其實還存在一些問題。比如，該研究入組的腦轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移，PS評分為2分以上，PD-L1陰性患者的比例均較低，考慮到以往的研究均認為這部分患者從免疫治療中獲益較少，所以臨床對于高齡的肺癌患者使用免疫治療單藥時還是應該注重優(yōu)勢人群的選擇，因為并不是所有的高齡肺癌患者都能從免疫治療中獲益，能夠從免疫治療中獲益的畢竟只是其中一小部分，而臨床要做的就是想方設法將這部分優(yōu)勢人群篩查出來，在將免疫治療療效最大化的同時盡可能降低治療的毒副反應。

參考文獻

1. Lichtenstein MRL, Nipp RD, Muzikansky A, et al. Impact of Age on Outcomes with Immunotherapy in Patients with Non-Small Cell Lung Cancer. Journal of thoracic oncology : official publication of the International Association for the Study of Lung Cancer. Mar2019;14(3):547-552. doi:10.1016/j.jtho.2018.11.011

2. Tsukita Y, Tozuka T, Kushiro K, et al. Immunotherapy or Chemoimmunotherapy in Older Adults With Advanced Non-Small Cell Lung Cancer. JAMA oncology.Mar7 2024;doi:10.1001/jamaoncol.2023.6277

3. Voruganti T, Soulos PR, Mamtani R, Presley CJ, Gross CP. Association Between Age and Survival Trends in Advanced Non-Small Cell Lung Cancer After Adoption of Immunotherapy. JAMA oncology. Mar 1 2023;9(3):334-341. doi:10.1001/jamaoncol.2022.6901

4. Nebhan CA, Cortellini A, Ma W, et al. Clinical Outcomes and Toxic Effects of Single-Agent Immune Checkpoint Inhibitors Among Patients Aged 80 Years or Older With Cancer: A Multicenter International Cohort Study. JAMA oncology. Dec 1 2021;7(12):1856-1861. doi:10.1001/jamaoncol.2021.4960

5. Felip E, Ardizzoni A, Ciuleanu T, et al. CheckMate 171: A phase 2 trial of nivolumab in patients with previously treated advanced squamous non-small cell lung cancer, including ECOG PS 2 and elderly populations. European journal of cancer (Oxford, England:1990).Mar2020;127:160-172. doi:10.1016/j.ejca.2019.11.019