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　　基于傳統(tǒng)術(shù)式的不足，我們對拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷的再植術(shù)式進行了改良。切取前臂掌側(cè)靜脈倒置后橋接吻合撓動脈腕背支和拇尺掌側(cè)固有動脈，從而避免犧牲其他手指的血供。雙側(cè)指固有神經(jīng)繞至掌骨背側(cè)與撓神經(jīng)淺支吻合，不需要移植神經(jīng)或者轉(zhuǎn)位其他手指的神經(jīng)來修復。木研究對采用改良拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷再植術(shù)的病例進行回顧性分析，總結(jié)術(shù)式特征及操作要點，評估再植術(shù)后的拇指外觀及功能恢復情況。

　　一、資料與方法

　　典型病例：女，42歲，機床卷人導致右拇指撕脫性離斷傷后2h入院。入院檢查：右拇指完全離斷伴皮膚軟組織脫套傷，指體尚完整，皮膚軟組織挫傷嚴重，指腹有點片狀疲斑。骨離斷平面：右拇指掌指關(guān)節(jié)水平；皮膚撕脫平面：掌側(cè)掌骨頸平面，背側(cè)達第一掌骨中段平面；肌鍵撕脫平面：拇長屈肌鍵、伸肌鍵均從鍵腹交界處抽出，拇長屈肌鍵抽出約17cm，拇長伸肌鍵抽出約16cm。術(shù)中探查見拇尺掌側(cè)固有動脈自近端抽出約3cm，指固有神經(jīng)自近端抽出約5cm。斷面軟組織損傷嚴重。清創(chuàng)后根據(jù)軟組織條件短縮指骨約1cm，用五孔鋼板將第1掌指關(guān)節(jié)融合固定。將拇長屈肌鍵、伸肌鍵各保留5cm，斷端與鍵鞘及周圍軟組織縫合，將右拇指指間關(guān)節(jié)鍵固定于屈曲150位。于鼻煙窩處暴露撓動脈腕背支，見撓動脈腕背支與拇尺掌側(cè)固有動脈的距離約9cm在前臂掌側(cè)切取與撓動脈腕背支直徑接近的淺靜脈約10cm，倒置后橋接吻合拇尺掌側(cè)固有動脈和撓動脈腕背支。顯微鏡下探查第1掌骨背側(cè)的撓神經(jīng)淺支，將雙側(cè)指固有神經(jīng)山掌側(cè)繞至掌骨背側(cè)直接與撓神經(jīng)淺支吻合指背靜脈損傷較輕，清創(chuàng)后直接吻合3條指背靜脈。

　　二、手術(shù)方法

　　(一)麻醉與清創(chuàng)：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂扎氣壓止血帶。常規(guī)于顯微鏡視下對血管、神經(jīng)進行清創(chuàng)處理

　　(二)骨關(guān)節(jié)修復：根據(jù)軟組織條件短縮指骨1.0～1.5cm，以鋼板固定

　　(三)肌鍵修復：保留拇長屈肌鍵、伸肌鍵各5～6cm，斷端與鍵鞘或周圍軟組織縫合，將拇指指間關(guān)節(jié)鍵固定于屈曲150位。二期行肌鍵轉(zhuǎn)位修復1例，以環(huán)指指淺屈肌鍵轉(zhuǎn)位修復拇長屈肌鍵、示指固有伸肌鍵轉(zhuǎn)位修復拇長伸肌鍵

　　(四)血管及神經(jīng)修復：指動脈修復，于鼻煙窩處暴露撓動脈腕背支，按照缺損長度切取前臂掌側(cè)淺靜脈，倒置后橋接吻合拇尺掌側(cè)固有動脈和撓動脈腕背支(圖1)。指靜脈修復，直接吻合2～3條指背靜脈。

　　指固有神經(jīng)修復，均山掌側(cè)繞至掌骨背側(cè)直接與撓神經(jīng)淺支吻合

　　三、術(shù)后處理

　　術(shù)后臥床，局部烤燈照射1周，常規(guī)給子抗炎、抗凝、抗痙攣藥物治療，觀察拇指顏色、張力、溫度及毛細血管反應，術(shù)后第14天拆線。4周后進行拇指內(nèi)收、外展、對掌、對指功能鍛煉，預防虎口攣縮。

　　圖1動脈修復示念圖a切取與撓動脈腕背支直徑接近的前臂掌側(cè)淺靜脈b將前臂掌側(cè)淺靜脈倒置后橋接吻合拇尺掌側(cè)固有動脈和撓動脈腕背支

　　四、結(jié)果

　　松止血帶后見再植拇指血流恢復，血運良好術(shù)后拇指成活，隨訪12個月時右拇指指甲生長良好，指端感覺恢復達S4級，兩點辨別覺8mm，患者對拇指外形及功能恢復滿意(圖2)。

　　改良拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷再植術(shù)式的特點

　　我們認為改良拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷再植術(shù)式有如下特點:(1)用靜脈血管移植橋接動脈解決動脈缺損問題。動脈供血無須通過轉(zhuǎn)位其他手指的指動脈，川-避免犧牲其他手指的血供，減少獷手部癱痕。(2)靜脈移植的血管吻合部位在鼻煙窩處和融合的掌指關(guān)節(jié)背側(cè)，于顯微鏡下容易擺放，顯露充分，視野開闊，相對降低獷顯微鏡下血管吻合的難度，提高獷血管吻合的成功率。(3)前臂掌側(cè)靜脈血管豐富，可根據(jù)受區(qū)需要選擇合適直徑和長度的靜脈，不影響前臂靜脈回流。(4)神經(jīng)抽出長度較長，足夠繞至掌骨背側(cè)直接與撓神經(jīng)淺支進行吻合，無須移植神經(jīng)或轉(zhuǎn)位其他手指神經(jīng)進行修復。

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