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【病例討論】泡沫尿、浮腫3年,伴乏力、納差2周

2012-05-04 16:00 閱讀:9615 來源:愛愛醫(yī) 責(zé)任編輯:潘樂樂
[導(dǎo)讀] 一般資料: 女性,55歲,農(nóng)民。 主訴: 泡沫尿、浮腫3年,伴乏力、納差2周。 現(xiàn)病史: 患者3年前無明顯誘因下出現(xiàn)泡沫尿,顏面及雙下肢輕度浮腫,以晨起明顯,尿量可,無尿頻、尿急、尿痛,無肉眼血尿,無腰酸、腰痛,無咳嗽咳痰,無惡心嘔吐,無畏寒發(fā)熱,

    一般資料:女性,55歲,農(nóng)民。

    主訴:泡沫尿、浮腫3年,伴乏力、納差2周。

    現(xiàn)病史:患者3年前無明顯誘因下出現(xiàn)泡沫尿,顏面及雙下肢輕度浮腫,以晨起明顯,尿量可,無尿頻、尿急、尿痛,無肉眼血尿,無腰酸、腰痛,無咳嗽咳痰,無惡心嘔吐,無畏寒發(fā)熱,無關(guān)節(jié)腫痛,曾到市人民醫(yī)院診治,尿常規(guī)提示:尿蛋白3+,尿紅細(xì)胞+,腎功能:血肌酐165.2umol/l,尿素氮11.29 mmol/l,尿酸424ummol/l,診斷為“慢性腎炎,腎性高血壓”,長期予以“腎復(fù)康膠囊,至靈膠囊,厄貝沙坦片,氨氯地平片”等藥物治療,多次復(fù)查腎功能及尿常規(guī)進(jìn)行性升高,尿量無明顯改變。
    2周前感乏力、納差,略感上腹飽脹,無惡心、嘔吐,無腹痛,無咳嗽、咳痰,無胸悶、氣促,無畏寒、發(fā)熱,為進(jìn)一步治療,來院就診。
    近3年來反復(fù)出現(xiàn)右下肢水腫皮疹,伴有瘙癢,多次到市人民醫(yī)院皮膚科就診,診斷為“皮炎”,予以“非索非那定片口服及氟米松軟膏外用”等治療,可好轉(zhuǎn),但仍反復(fù)發(fā)作。
    病來神志清,精神軟,胃納差,睡眠可,小便如上述,大便溏,每日3-4次,近期體重?zé)o明顯變化。

    既往史:否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等傳染病病史。否認(rèn)慢性支氣管炎、冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)等其他病史。否認(rèn)食物、藥物過敏史,否認(rèn)外傷、手術(shù)史,否認(rèn)中毒史。因“貧血”曾輸血治療,具體不詳。

    個人史:生活條件一般,順產(chǎn),母乳喂養(yǎng),否認(rèn)冶游史,否認(rèn)疫源、疫水接觸史。否認(rèn)吸煙、飲酒等不良嗜好。

    月經(jīng)婚育史:既往月經(jīng)規(guī)則,已絕經(jīng)多年,否認(rèn)陰道出血等異常情況,育有1子,兒子及愛人體健。

    家族史:父母均已故,死因不詳,有3兄弟及3姐妹,其余均體健,否認(rèn)兩系三代家族遺傳病史。否認(rèn)家族有類似腎臟病史患者。

    體格檢查:T37.1℃,P 84次/分,R 20次/分,BP140/75mmHg,神志清,精神軟,呼吸平穩(wěn),顏面輕度浮腫,口唇無紫紺,皮膚鞏膜無黃染,雙眼活動可,雙瞳孔直徑約0.3cm,光反應(yīng)靈敏。額紋對稱,咽無充血,扁桃體無腫大,伸舌居中。頸軟,頸靜脈無怒張,肝頸靜脈回流征(-),氣管居中,甲狀腺未及腫大。胸廓對稱,兩肺聽診呼吸音清,兩肺未聞及明顯干濕性啰音,心律84次/分,律齊,未聞及病理性雜音,腹軟,全腹無壓痛及反跳痛,肝、脾肋下未及,雙腎區(qū)無叩痛,腸鳴音3次/分,移濁(-)。Kernig征(-)、Babinski征(-)。四肢肌力5級,肌張力正常,雙下肢輕度浮腫。

    輔助檢查:
    生化:肌酐238.3umol/L,尿素氮12.18mmol/l,甘油三酯2.33mmol/l,同型半胱胺酸25.4 umol/L。
    血常規(guī):血紅蛋白104.0g/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.36*1012/L,嗜酸性粒細(xì)胞百分比8.8%血小板計(jì)數(shù)87*109/L,紅細(xì)胞壓積30.5%,血小板平均壓積11.2fl。
    尿常規(guī):尿蛋白3+。尿隱血3+,鏡檢紅細(xì)胞3+。
    大便常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能未見明顯異常。
    胸片:未見明顯異常。
    B超:左腎囊腫。
    心電圖:T波改變。
    心超:左室心肌松弛性減退。

    初步診斷:
    1、慢性腎小球腎炎
    2、慢性腎衰竭
    3、腎性高血壓

    討論:
    (1)診斷及診斷依據(jù)?
    (2)進(jìn)一步做何檢查?
    (3)治療方案?

    點(diǎn)擊進(jìn)入論壇討論:http://m.oelight.com/med/thread-2142318-1.html


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