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    左旋甲狀腺素片替代或抑制治療，是甲狀腺疾病患者廣泛采用的治療藥物之一。熟悉藥物吸收代謝特點，掌握用藥時間、適應癥及劑量調整方法，是內分泌專科醫(yī)生需要個體化掌握的臨床技巧之一。

    左旋甲狀腺素片（商品名優(yōu)甲樂，L-T4）是臨床甲狀腺疾病患者的常用藥物之一。盡管應用極為廣泛，仍有部分患者、甚至醫(yī)生，不能完全掌握該藥的正確使用方法與劑量調整，導致患者得不到恰當?shù)闹委?，甚至出現(xiàn)藥源性甲狀腺機能亢進或藥源性甲狀腺機能減低。

    關于該藥的使用，以下幾點需引起臨床關注：

    1.  了解L-T4的吸收與影響因素

    L-T4是天然激素甲狀腺素（T4）的化學合成左旋體，其化學性能與生理特性與天然T4完全一致?？诜笤谛∧c吸收（主要在十二指腸與空腸），但胃酸影響其吸收，通常胃酸越高，吸收越少。健康個體服藥后約2小時血藥濃度達峰，生物利用度60-80%,分布容積為11.5升。而在甲狀腺機能減低患者，血藥濃度達峰時間延長至3小時，生物利用度升高，分布容積可達14.7升。

    進餐可明顯影響L-T4吸收，一般建議餐前1小時服用。尤其注意膳食纖維、葡萄、大豆、木瓜、咖啡等可減少其吸收。同時服用質子泵抑制劑類、抗癲癇藥、舒尼替尼等抗腫瘤藥物亦對L-T4的吸收及代謝產生影響。

    2.  應用L-T4治療的適應癥及計量估算

    （1）原發(fā)性甲狀腺機能減低，是L-T4替代治療的主要適應癥。其中多數(shù)為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，部分為產后甲狀腺炎及較少見的De Quervain甲狀腺炎。其他還包括甲狀腺良性或惡性病變經手術切除或放射治療后導致的甲狀腺機能減低、以及應用鋰劑、胺碘酮或其他含碘制劑后出現(xiàn)的甲狀腺機能減低。

    （2）中樞性甲狀腺機能減低，系由于下丘腦垂體病變或損傷導致的繼發(fā)性功能減低。應用L-T4可直接糾正靶腺激素水平，改善臨床癥狀。

    （3）亞臨床甲狀腺機能減低（亞甲減）是否需要L-T4治療目前尚存在爭議，但多數(shù)學者主張對亞甲減伴甲狀腺自身抗體陽性且血清TSH水平較高（>10mIU/L）者給予L-T4替代治療。近年來，妊娠期亞甲減由于對孕婦及胎兒的可能潛在不良影響，日益受到關注。多數(shù)臨床實踐中建議給予L-T4替代治療，使孕婦TSH達到妊娠期特異性參考范圍。

    （4）甲狀腺良性結節(jié)是否應用L-T4亦無定論，在輕度碘缺乏地區(qū)的研究顯示給予抑制劑量的L-T4有助于縮小良性甲狀腺結節(jié)的大小，但在碘充足地區(qū)的研究并不支持用藥。結合薈萃分析結果，目前多數(shù)推薦在碘缺乏地區(qū)可將L-T4用于良性甲狀腺結節(jié)治療。

    （5）分化型甲狀腺癌行甲狀腺切除術和/或放射治療后通常給予L-T4治療，以達到抑制TSH水平，降低腫瘤復發(fā)風險。

    L-T4在非甲狀腺切除術中的治療一般以50μg/d起始，若患者存在心血管風險則可減半、甚至自12.5μg/d開始，根據(jù)治療反應及監(jiān)測的甲狀腺功能結果逐漸調整劑量，通常使TSH達2 mIU/L維持即可。大多數(shù)甲狀腺機能減低患者替代量達到1.6μg/kg.d時為足量替代，相當于體重未60-75公斤的患者每天L-T4應用100-125μg.對于甲狀腺切除術后患者，L-T4多按照患者體重計算，一般估算為1.3-1.6μg/kg.d,根據(jù)腫瘤遠期復發(fā)風險不同，確定不同的TSH抑制水平，其中高?；颊邞ㄟ^L-T4治療使TSH<0.1 mIU/L,而低危者TSH控制于0.1-0.5 mIU/L即可。監(jiān)測應用L-T4后TSH并逐漸調整劑量達標。

    3.   L-T4劑量調整須知

    （1）由于L-T4主要在小腸吸收，對于手術切除小腸的斷腸綜合征患者，應用時需增加劑量。

    （2）妊娠前已診斷的甲狀腺機能減低患者，在妊娠前三個月由于胎兒甲狀腺功能尚未建立，其甲狀腺發(fā)育完全依賴來自母體提供的甲狀腺激素，因此，此階段孕婦通常應將L-T4劑量增加20-30%并規(guī)律監(jiān)測甲狀腺功能。

    （3）盡管L-T4治療劑量與體重相關，在嬰幼兒及兒童患者較成人劑量應增加。

    （4）絕經前女性由于循環(huán)中甲狀腺激素結合球蛋白水平較高，其L-T4劑量通常較男性及絕經后女性大。

    （5）由于甲狀腺激素的主要生理作用之一為產熱，因此季節(jié)、地域等亦對其生理需要量產生影響。有研究者發(fā)現(xiàn)相比熱帶地區(qū)與夏季，寒冷地區(qū)及冬季時L-T4的劑量增加。

    （6）患者在不同的生理、病理狀態(tài)下，需要的甲狀腺激素替代劑量不同。尤其隨著增齡出現(xiàn)激素代謝減慢，通常L-T4劑量應酌減。

    （7）醫(yī)生應向患者進行有關藥物過量或不足可能出現(xiàn)臨床癥狀的宣教，確保所有患者定期檢測甲狀腺功能，適時調整L-T4劑量，真正達到個體化適量治療。