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    談到中美醫(yī)生培訓體系的差    異，最難忘的一句話是協(xié)和一位醫(yī)生到美國哈佛大學交流后所寫，「我們沒有輸在起跑線上，卻在跑到一半時，狠狠摔了一跤」。

    說白了，是指我們的醫(yī)學教育，特別是以協(xié)和為代表的精英醫(yī)學教育與美國的醫(yī)學院相差不大，但隨后的住院醫(yī)師培訓體系卻有天壤之別。

    我們缺乏學校畢業(yè)后的繼續(xù)教育，真正的一線臨床知識主要靠自學，自己摸索，且實踐機會很少，所以我們的醫(yī)生都是半成品；而美國的住院醫(yī)生培訓制度，為醫(yī)學院畢業(yè)的學生提供了完全基于臨床實踐的非常系統(tǒng)的培訓，住院醫(yī)生操作機會很多，因此培訓結束后普遍具有獨當一面的能力。

    確實，這是最大的差別，但是，差別決不僅于此。今天我來跟大家分享一下我的看法。

    美國醫(yī)生經歷的艱辛之路

    美國醫(yī)生之所以平均業(yè)務水平較國內更高，首先源于其嚴格的篩選體系。大浪淘沙，百里挑一，想要成為一名醫(yī)生，至少要經過幾輪殘酷的競爭和篩選。

    1.考上大學

    這里的大學不是學院，至少類似于國內的本科，而非像國內，?？飘厴I(yè)就可以做醫(yī)生。這是第一步最容易的篩選過程。

    2.考上醫(yī)學院

    美國的醫(yī)學院必須獲得學士學位后才能就讀，學生畢業(yè)后統(tǒng)一獲得 MD. 學位，考醫(yī)學院是一個競爭異常激烈的過程，只有優(yōu)秀的本科畢業(yè)生才能考進醫(yī)學院。差一點的可以就讀醫(yī)學助理學院，畢業(yè)后經過醫(yī)學助理培訓，成為醫(yī)學助理，不能單獨執(zhí)業(yè)。成績普通的，就只能與醫(yī)學院絕緣了。

    來美國最初一個月，經常被問及兩國間住院醫(yī)培訓的差別。當我告訴他們中國醫(yī)生就讀醫(yī)學院的時間從 3 年到 11 年不等時，明顯看出這已經超出了他們的理解范圍。是啊，醫(yī)學院的教育就有如此大的差別，醫(yī)生的水平良莠不齊也就不難理解了。

    3.申請住院醫(yī)

    也就是今天科室里的主要工作。

    對美國以外來的醫(yī)學生而言，這是最難的一關，不在醫(yī)學知識，而在于文化和溝通，當然可能也有潛在的種族差異。因此國內來的醫(yī)生即使爭取到住院醫(yī)培訓資格，也罕有從事臨床工作的，特別是神經外科這種要求更嚴格的專業(yè)；當然，情況在逐漸改善中。

    很多醫(yī)學院畢業(yè)的學生，申請不到住院醫(yī)的崗位，只能繼續(xù)研究工作，并每年申請，時間久了有的就放棄了。

    這一關可能是最難的，因為住院醫(yī)的崗位是嚴格限定的。有人說，這是美國醫(yī)師協(xié)會通過人為制造資源緊張，維護醫(yī)生行業(yè)的地位和收入。個人認為確實有此因素。以神經外科為例，美國神經外科醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍較國內更廣，但人均神經外科醫(yī)生量卻跟國內類似。全美目前執(zhí)業(yè)神經外科醫(yī)師六千多人，每年只招募兩百多住院醫(yī)師，考慮到每年退休及中斷執(zhí)業(yè)人數，所以神經外科醫(yī)師總人數幾乎不會增加。

    4.找工作

    這一步我不太清楚，但似乎完成住院醫(yī)培訓的基本都能找到工作，當然醫(yī)院的類型、級別不同。

    由于層層嚴格篩選，成功晉級的很多都是人中龍鳳。以這里第七年某住院醫(yī)為例，斯坦福大學就讀，期間至加州理工進行專門科研訓練，再到 UCLA 完成住院醫(yī)培訓，明年將繼續(xù)到約翰霍普金斯接受 Fellow 培訓。對美國高校有了解的人應該可以體會到這四所高校的分量。

    斯坦福大學醫(yī)學院

    中美醫(yī)學教育的差異

    有了這么多的篩選步驟，成功躋身其中的幸運兒所接受的教育，更遠非國內可比。

    1. 醫(yī)學院階段的差異

    在醫(yī)學院階段，除了傳統(tǒng)的基于書本的大班教學以外，美國目前主導的是基于臨床案例的 8-10 人的 PBL 教學方式。當然，國內目前也逐步鋪開了，我本人也曾帶過兩個學期的 PBL 課，雖然兩次期末我都得到了學生的全優(yōu)評價，但是跟這里的教師比較明顯不在一個檔次。汗！

    不僅如此，雖然我覺著教授教的已經很好了，但人家還不滿意，滿頭白發(fā)的老教授下班后還去參加教學技巧培訓，不知國內有多少高校有這種課程。

    其次，美國的醫(yī)學生都有一段時間的訪學交流經歷，包含全美、全世界的范圍，由學校承擔費用；有的學生也會到中國，到我們醫(yī)院來交流，這確實大大開闊了眼界。好像國內頂尖的學校也越來越多這種機會，但是白花花的銀子只能學生自己承擔，年齡不小還沒有收入的學生紛紛表示壓力山大。

    2. 住院醫(yī)生培訓階段的差異

    這就更大了，主要有幾個方面：

    （1）美國這里更加系統(tǒng)和全面，單看科室里每周 10-20 場的講座安排我就醉了，當然可能跟 UCLA 神經科學整體實力很強有關；

    （2）實踐機會非常多，上級醫(yī)生帶教意識很強。舉例，一次住院醫(yī)生***，4 年級的住院醫(yī)介紹經驗，他所參與的手術 40% 以上由他本人主刀，試問國內的醫(yī)院有幾人能做到這一點？

    當然，這是完善的制度帶來的結果。美國住院醫(yī)師培訓明確規(guī)定，培訓期間必須為住院醫(yī)生提供多少例主刀手術機會，而這個數據來源于每一例手術后住院醫(yī)的網絡直報，沒法造假。如果培訓醫(yī)院提供不了這么多主刀機會，培訓資質將被取消。

    （3）平臺非常完善，無論從硬件還是溝通成本，無論是各科室之間還是基礎與臨床之間，合作更為通暢；特別當你有新的想法時，在這樣的平臺更容易實現(xiàn)。

    3. 國內醫(yī)生的優(yōu)勢

    說了這么多，太長他人志氣了。不行，也得給我們自己鼓點勁！中國醫(yī)生的優(yōu)勢在于經驗、技巧和上進。

    醫(yī)學畢竟是一個需要實踐積累的經驗性學科，很多知識只有經歷過，有了感性認識才能理解更深刻；比如我給教授指出的垂體瘤中包繞動脈瘤的病例，就是因為有過相關的經歷才會注意到這一點，避免了一場災難的發(fā)生。

    再比如，美國醫(yī)生雖然手術很規(guī)范，但技巧不夠嫻熟，很多操作時間確實是浪費了，手術時間沒必要的延長，增加了風險。

    還有一點很重要，中國醫(yī)生普遍更上進?？赡苁且驗槲覀儧]有他們這么優(yōu)越的條件吧。窮則思變嘛，所以很多中國醫(yī)生都在努力改變，而美國這里安于現(xiàn)狀的比例更高。當然，對于他們那些想改變、想做出點新東西的人來說，確實比國內更容易實現(xiàn)。

    這么說來，如果醫(yī)生在美國培訓，在中國行醫(yī)，那豈非集兩家所長，更容易成為**？但還是先考慮一下美國培養(yǎng)出來的醫(yī)生能否適應中國的醫(yī)療環(huán)境再說吧。