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    廣泛性焦慮障礙是常見病、多發(fā)病。Grant等的美國流行病學調(diào)查顯示，廣泛性焦慮障礙的年患病率為2.1%,終生患病率為4.1%.Phillips等報告，中國焦慮障礙月患病率高達5.6%.廣泛性焦慮障礙預后欠滿意。Bruce等12年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，廣泛性焦慮障礙痊愈概率為0.58,復發(fā)概率為0.45.Rubio等。

    對廣泛性焦慮障礙40年隨訪，1950年——1961年間診斷，1994年——1998年第一次隨訪，1997年——2001年第二次隨訪，結果顯示：第一次和第二次分別有20%和17%患者仍然符合診斷廣泛性焦慮障礙,83%有好轉，約50歲左右廣泛性焦慮障礙消失，被軀體化障礙替代。Angst等對廣泛性焦慮障礙20年隨訪發(fā)現(xiàn)，末次隨訪時16%再次診斷為廣泛性焦慮障礙,29%患者為閾下焦慮綜合癥或焦慮癥狀，52%無癥狀。筆者的研究發(fā)現(xiàn)，急性期療效會影響1年預后。廣泛性焦慮障礙患者生活質(zhì)量較差、社會功能影響較大。Hoffman等對34項研究進行了綜述，認為廣泛性焦慮障礙的生活質(zhì)量缺陷至少和其他的焦慮障礙、軀體形式障礙、軀體疾病相似，比物質(zhì)濫用嚴重。根據(jù)一項有關精神殘疾的國際研究，38%的廣泛性焦慮障礙患者有中度到重度的工作能力受損，平均每月因此喪失6.3天的工作能力。所以，如何合理治療廣泛性焦慮障礙最大限度地緩解癥狀、改善預后和生活質(zhì)量、恢復社會功能是極為重要的一個問題。

    1 治療目標

    改善或消除癥狀，恢復社會或職業(yè)功能到病前水平，提高生活質(zhì)量，治療共存疾病，防止復燃。

    2 治療選擇

    主流的治療包括心理治療以及藥物治療。心理治療包括認知行為治療（cognitive—behavioral therapy,CBT）、行為治療、放松治療、冥想訓練等。其中CBT被研究最多，也最常用。藥物包括抗抑郁藥：SSRI、SNRI、NaSSA、苯二氮卓類藥物、抗抽搐藥物：如普瑞巴林等。但到底是優(yōu)先心理治療還是藥物治療并無定論。有研究顯示CBT優(yōu)于藥物治療，但也有研究認為藥物，如舍曲林，優(yōu)于CBT.實際醫(yī)療過程中，患者的治療意愿很重要，所以要充分和患者溝通，包括患者的觀念、信仰、態(tài)度、喜好以所掌握的知識。醫(yī)生臨床決策時要充分考慮患者的意愿。

    3 可以采用哪些心理治療

    盡管有不少心理治療方法可用于廣泛性焦慮障礙,但無疑CBT（一種限時的、聚焦癥狀的治療方法）最常被研究和應用。很多高質(zhì)量的meta分析結果顯示CBT顯著優(yōu)于對照。而NICE（National Institute for Health and Clinical Excellence）指南更推薦CBT為一線治療選擇。

    這種技術傳統(tǒng)上結合了認識治療以及隨后的行為治療方法，認知治療主要集中于讓患者監(jiān)控他們的想法、了解自我保存的歪曲的認知、習慣的思維模式和繼發(fā)的行為。而行為治療主要目標是讓患者暴露于恐懼的環(huán)境。廣泛性焦慮障礙患者對事情總是用負面的認知來解釋，與不患焦慮障礙的人相比，廣泛性焦慮障礙患者總是認為一些未知或者正常的事件可能會帶來潛在的威脅。因此可以通過更客觀的評估想法來減輕自動思維模式。與單純恐懼癥患者相比，行為治療在廣泛性焦慮障礙患者中實施更困難，因為導致廣泛性焦慮患者焦慮的對象更難以尋找，更加彌散，而且經(jīng)常轉換。一種方法是用暴露技術讓患者集中注意力于各種擔憂，這種行為也許能讓患者避免出現(xiàn)更多的負性情緒，如憤怒。

    CBT通常由經(jīng)過專門訓練的心理治療師一對一實施，標準時每次1小時，持續(xù)6次——12次。研究顯示CBT可以通過網(wǎng)絡進行，但是其療效與治療師面對面的治療相比仍不得而知。有證據(jù)顯示，非臨床醫(yī)師所進行的網(wǎng)絡CBT治療同樣有效，盡管到目前為止只有一項隨機對照研究，且該研究沒有用經(jīng)典CBT檢驗。

    其他心理治療可以聯(lián)合CBT一起進行，如放松反應訓練已經(jīng)被加人到CBT中或者單獨實施，主要以逐漸的全身肌肉放松以及深呼吸這樣的方式進行。兩項小到中等樣本的隨機對照研究顯示CBT和放松反應訓練都可以有效緩解廣泛性焦慮障礙的焦慮癥狀。Meta認知治療采用與認知治療相似的技術（著力在糾正自動或歪曲的思維），同時處理對擔憂本身產(chǎn)生的擔憂。

    最近有兩種比較新的治療方法用來治療廣泛性焦慮障礙,都是以CBT作為理論框架，結合了冥想訓練。冥想通過讓參與者對目前體驗（如目前的想法和情感）的意識，不評判、不刻意使之消失或持續(xù)。另外一種新的治療方法由一項小型但是實施很好的隨機對照研究所支持，即“接受為基礎的行為治療（acceptance-based behavioral therapy）”.該治療主要關注于接受問題而不是立即改變，然后通過冥想的方法幫助患者對目前的體驗不做感性的評價，關注目前的經(jīng)歷而不是焦慮。情緒調(diào)節(jié)治療也運用冥想的方法，但是該方法更關注用其他技術發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)情緒的缺陷所在。冥想訓練治療廣泛性焦慮障礙的療效已經(jīng)由最近一項小型的雙盲對照研究所證實。

    傳統(tǒng)的精神動力學治療在廣泛性焦慮障礙研究甚少，但是在英國所進行的一項隨機對照試驗中，運用精神分析治療廣泛性焦慮障礙6個月，42%的患者獲得了中度或者非常顯著的癥狀方面的改善。更近的一項涉及57例廣泛性焦慮障礙部分隨機對照研究中，短期的精神動力學治療與CBT進行了比較，初步結果顯示兩種方法都明顯減輕了焦慮癥狀，且差異無顯著性。

    廣泛性焦慮障礙睡眠障礙的發(fā)生率很高，在初級保健機構對患者睡眠衛(wèi)生的指導十分有用。它通常結合CBT來保證患者的睡眠效率和質(zhì)量。這其中包括作息時間規(guī)律，晚上6點以后不要飲酒，不睡時離開床，在床上不要做其他事情。另外盡管沒有大量研究，至少一項小型隨機對照研究顯示體育鍛煉可以減輕廣泛性焦慮障礙的焦慮癥狀。

    4 何時需要處方藥物

    2011年NICE推薦如果焦慮癥狀導致了明顯的功能損害就可以使用藥物治療。功能損害包括患者自訴的學習、社交、休閑、家庭功能等。另外，廣泛性焦慮障礙-7等量表的評估高分值、通過心理教育或者低強度的心理干預（如自我?guī)椭托睦斫逃〗M）癥狀仍然存在均可使用藥物治療。但藥物治療的明確時間表還不清楚。Altamura等發(fā)現(xiàn)在第一次抗抑郁藥治療開始前，未治療時間短的（小于12個月），療效好，但在苯二氮卓類藥物中沒有發(fā)現(xiàn)類似結果。

    5 哪些藥物有效

    不管廣泛性焦慮障礙是否共病抑郁癥，有充分的文獻支持抗抑郁劑對廣泛性焦慮障礙有效。常用的療效評價標準：有效，定義為HAMA評分較基線時下降≥50%;治愈，定義為HAMA評分≤7分。綜合考慮療效、耐受性以及安全性，一般把SSRI及SNRI類作為一線藥物。

    不同的研究中有效率和治愈率相差很大。Bereza等一項包含50項研究的文獻綜述將藥物治療廣泛性焦慮障礙的預期有效率及治愈率進行了分類。作者報道一線治療藥物的有效率是67.7%,二線治療有效率為54.5%,一線治療藥物的治愈率為39.7%,但是二線治療的治愈率方面的數(shù)據(jù)不足。該文獻中的二線治療藥物范圍很廣，包括苯二氮卓類藥物、丁螺環(huán)酮、普瑞巴林，故其療效預測價值有限。一項綜述顯示盡管很難可靠地預測哪些患者會對治療有效，但如果在治療開始的4周內(nèi)沒有療效提示該抗抑郁藥的最后療效可能欠佳。

    舍曲林被NICE推薦為廣泛性焦慮障礙治療的首選藥物，主要是基于性價比（非專利藥物）。并無頭對頭的研究顯示出舍曲林相對其他SSRI和SNRI的療效優(yōu)勢，舍曲林的臨床優(yōu)勢在于很少的藥物間相互作用（相對于氟西汀、帕羅西汀以及氟伏沙明）、不會引起心電圖改變（相對于西酞普蘭）、較低的撤藥反應風險（相對于帕羅西汀和文拉法辛）。

    如果使用SSRI治療4周到8周無效，可以考慮換用其他SSRI或SNRI類抗抑郁藥。但是如果在4周時有部分療效，就值得繼續(xù)治療至8周，因為SSRI的療效在這段時間內(nèi)會持續(xù)增高。SNRI包括文拉法辛和度洛西汀也可以作為廣泛性焦慮障礙治療的一線用藥。在一些門診成人隨機安慰劑對照試驗中廣泛性焦慮障礙的療效已經(jīng)得到了證實。一項初級保健機構持續(xù)24周的雙盲安慰劑對照試驗結果顯示，與安慰劑相比，文拉法辛治療伴有或者不伴有抑郁癥狀的廣泛性焦慮障礙漢米爾頓焦慮量表評分都有顯著下降（下降2.1分）。另一項大型研究發(fā)現(xiàn)，度洛西汀60rag/日和120mg/日對治療廣泛性焦慮障礙療效（漢米爾頓焦慮量表減分）、功能改善（席漢殘疾量表評分）均優(yōu)于安慰劑。

    2000年起，一些隨機安慰劑對照試驗已經(jīng)證實了普瑞巴林對于廣泛性焦慮障礙的療效。NICE指南建議普瑞巴林可以作為使用SSRI或SNRI不能耐受患者的起始治療藥物。與苯二氮卓類藥物相似，普瑞巴林起效快，治療1周內(nèi)減輕焦慮，主要副作用包括鎮(zhèn)靜、眩暈、頭痛和口干。盡管一般認為普瑞巴林沒有成癮性，但是有濫用和撤藥反應的案例報道。突然停用普瑞巴林和其他抗抽搐藥物可能導致急性意識障礙，機制可能是與胼胝體底部的可逆的血管性水腫有關。僅有一個有關丙戊酸鹽治療廣泛性焦慮障礙的隨機、雙盲、安慰劑對照研究，丙戊酸鹽組6周的有效率較安慰劑組顯著高。有一項涉及噻加賓的，包含三個研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，漢米爾登減分并未較安慰劑顯著，其中2項固定劑量研究發(fā)現(xiàn)，一直到10周才能顯示較安慰劑有更高的有效率和痊愈率。一種用來治療神經(jīng)痛的抗抽搐藥物加巴噴丁也曾經(jīng)超適應癥地用來治療廣泛性焦慮障礙,雖然證據(jù)僅僅支持其對于社交恐懼癥的療效。

    苯氮卓類藥物短期治療廣泛性焦慮障礙有效。因為它們潛在的成癮性以及非成癮性藥物的可及性，NICE指南推薦苯二氮卓類藥物僅僅用于廣泛性焦慮障礙的急性期治療。一些副作用（如過度鎮(zhèn)靜和認知損害）以及潛在的撤藥反應限制了它的使用。有物質(zhì)濫用史的患者禁用。作用時間短的苯二氮卓類藥物如***可能導致焦慮反彈，這樣可導致該藥物的長期使用。長半衰期的苯二氮卓類藥物如**片僅僅被推薦短時間內(nèi)（<1月）治療急性焦慮，它也可以被用來聯(lián)合抗抑郁藥治療廣泛性焦慮障礙以彌補后者起效比較慢的特點，同時還可以緩解SSRI和SNRI類初期治療的一些副作用。

    丁螺環(huán)酮為阿扎哌隆類抗焦慮藥物，治療廣泛性焦慮障礙同樣有效。一項大型的安慰劑對照研究顯示丁螺環(huán)酮治療伴有輕度抑郁的廣泛性焦慮障礙較安慰劑有明顯的漢米爾頓焦慮量表評分的下降。因為缺少相關頭對頭的研究資料，丁螺環(huán)酮與普瑞巴林的療效相比如何還不得而知。有人比較了丁螺環(huán)酮、文拉法辛、安慰劑治療無共病抑郁癥的廣泛性焦慮障礙患者，結果發(fā)現(xiàn)，文拉法辛組在醫(yī)院焦慮抑郁量表中的焦慮分量表評價時效果好。雖然與苯二氮卓類藥物比較的結果不盡相同，但目前所知丁螺環(huán)酮的療效可能不如苯二氮卓類。該藥物與苯二氮卓類相比優(yōu)勢在于沒有過度鎮(zhèn)靜以及撤藥反應，同時沒有心理和生理依賴。

    大多數(shù)研究都采用了安慰劑作為對照，只有少量的頭對頭研究。因此有關廣泛性焦慮障礙的藥物治療療效比較所知甚少。最近一項包含27個隨機對照研究的系統(tǒng)綜述結果發(fā)現(xiàn)氟西汀較其他藥物（不包括苯二氮卓類、丁螺環(huán)酮和喹硫平）具有有效率和治愈率方面的優(yōu)勢心。哪些活性藥物療效好，需要更多頭對頭的研究。廣泛性焦慮障礙的增效治療則是另外一個需要更多研究的領域。

    6 難治性廣泛性焦慮障礙的治療方法

    經(jīng)過足療程治療，患者的癥狀沒有改善，可以考慮超適應癥的治療方法。該治療需要專家進行實施。

    因為現(xiàn)有的治療方法僅有少數(shù)患者能夠達到痊愈，所以最近有學者開始關注第二代抗精神病藥物喹硫平的治療效果，無論是單藥還是增效治療。一項系統(tǒng)綜述和meta分析回顧了二代抗精神病藥單藥治療和增效治療廣泛性焦慮障礙的療效。該研究復習了5個不同的隨機安慰劑對照增效研究（一共912例患者），與安慰劑相比，二代抗精神病藥并沒有顯示出任何療效優(yōu)勢，且增效組有更高的脫落率。4項隨機安慰劑對照單藥研究（一共1383例患者）發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，喹硫平（最高150mg/日）單藥治療廣泛性焦慮障礙的療效更佳。與增效治療相似，喹硫平單藥治療帶來更多的脫落和體重增加。Pollack等的一項分為2期的總時間為10周的隨機、雙盲研究，患者先用氟西汀治療6周，無效者再加用奧氮平（最高劑量20mg/d）或安慰劑，結果發(fā)現(xiàn)，終點時加奧氮平組有效率較安慰劑高，痊愈率雖然也高但未達統(tǒng)計學顯著性差異。一項為期8周的隨機、雙盲、安慰劑對照研究發(fā)現(xiàn)，雖然聯(lián)合齊拉西酮較聯(lián)合安慰劑治療難治性廣泛性焦慮障礙并未取得顯著性優(yōu)勢，但有傾向于齊拉西酮更優(yōu)的趨勢?？咕癫∷幉粦撟鳛閺V泛性焦慮障礙治療的初始治療用藥。

    7 藥物治療需要持續(xù)多長時間

    如果某種藥物有效，最佳治療時間是1年。與安慰劑相比，堅持使用藥物復發(fā)率低。藥物治療應該持續(xù)數(shù)月因為隨著時間延長治愈率會增加。一項有關文拉法辛緩釋劑治療廣泛性焦慮障礙的研究也證實了這一點，該研究發(fā)現(xiàn)，治療6個月的有效率及治愈率高于8周時。

    8 結語

    廣泛性焦慮障礙心理治療、藥物治療均可選擇，但優(yōu)先選擇哪項并無定論。心理治療主要是CBT,另外還可以結合放松訓練。藥物治療主要是抗抑郁藥物，SSRI、SNRI是一線選擇，NICE推薦舍曲林作為初始治療藥物。另外還有普瑞巴林、丙戊酸鹽、苯二氮卓類藥物、丁螺環(huán)酮等。對于難治性的患者，可以試用第二代抗精神病藥物，如喹硫平。如果藥物治療有效，最佳治療時間為1年。