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　　中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心內(nèi)科-趙水平。2013年8月國(guó)際動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì)（IAS）在其官訪網(wǎng)站上發(fā)布了一項(xiàng)全球性的血脂異常管理指南。來(lái)自世界各地的15位專家參與撰寫該建議。所列出的推薦要點(diǎn)，由專家組整理分析現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道的相關(guān)數(shù)據(jù)后提出，并經(jīng)IAS執(zhí)委會(huì)反復(fù)討論后共同認(rèn)定?，F(xiàn)將指南中的關(guān)鍵內(nèi)容摘要介紹。

　　動(dòng)脈粥樣硬化在很大程度上是生活方式問(wèn)題所致。高血漿膽固醇患者罹患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)增加；相反，血漿膽固醇水平低者，其冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較低。與此相符，隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCT）的結(jié)果也證實(shí)，降低血漿膽固醇可以減少患冠心病和卒中的危險(xiǎn)。

　　一、動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制

　　一定程度的低密度脂蛋白（LDL）升高可誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化形成，并由此而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）。75%的致動(dòng)脈粥樣硬化性的脂蛋白為L(zhǎng)DL，此外還包括膽固醇量較多的富含甘油三酯的脂蛋白殘粒。后者在甘油三酯升高的情況下起較大作用。當(dāng)LDL浸入動(dòng)脈壁后，便導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展；僅有LDL水平升高就確能引發(fā)ASCVD。家族性高膽固醇血癥（FH）便是體現(xiàn)LDL致動(dòng)脈粥樣硬化作用的最好范例。在沒(méi)有任何其他危險(xiǎn)因素的情況下，F(xiàn)H患者可出現(xiàn)無(wú)癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化，或發(fā)展為癥狀性ASCVD。其他任何危險(xiǎn)因素均無(wú)此種效應(yīng)。在低LDL水平的個(gè)體，即便有吸煙、高血壓、低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平或糖尿病等其他危險(xiǎn)因素，也不會(huì)導(dǎo)致早發(fā)的ASCVD。當(dāng)LDL水平足以誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，以上危險(xiǎn)因素可以起到加速病變發(fā)展的作用。因此，降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）并終生維持其處于較低水平，是預(yù)防ASCVD的關(guān)鍵。

　　LDL以外的主要危險(xiǎn)因素，包括吸煙、高血壓、低HDL-C水平以及糖尿病能加劇ASCVD的病理進(jìn)程。這些危險(xiǎn)因素作用于粥樣斑塊形成過(guò)程中的某個(gè)階段或多個(gè)階段，加速斑塊發(fā)展的進(jìn)程或引發(fā)破裂。新發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素與ASCVD關(guān)系的具體機(jī)制尚不十分清楚，但都是一些與動(dòng)脈粥樣硬化或其并發(fā)癥相關(guān)的因素，包括促炎和促血栓形成狀態(tài)。潛在的危險(xiǎn)因素有致動(dòng)脈粥樣硬化性飲食、肥胖、缺乏鍛煉以及遺傳傾向。高齡常被列為主要危險(xiǎn)因素，但其本身并不導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。

　　二、LDL-C與非HDL-C作為主要治療目標(biāo)

　　在臨床上，為了降低ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，將LDL-C干預(yù)作為首要目標(biāo)。在高甘油三酯血癥患者治療中，非HDL-C（反應(yīng)全部的致動(dòng)脈硬化脂蛋白）也可被認(rèn)定為首要目標(biāo)。有專家傾向于用非HDL-C代替LDL-C作為治療的首要目標(biāo)。也有專家認(rèn)為載脂蛋白（apo）B作為非HDL-C的替代指標(biāo)，會(huì)受到更多關(guān)注。盡管相對(duì)于非HDL-C，apoB雖有些優(yōu)越性，但由于apoB檢測(cè)費(fèi)用較高和其他原因，現(xiàn)階段還不能成為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的常規(guī)應(yīng)用方法，也不視為治療的靶標(biāo)。低水平HDL-C，可以作為一項(xiàng)主要的風(fēng)險(xiǎn)因素，并建議將其納入整體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

　　三、一級(jí)預(yù)防中LDL-C（或非HDL-C）理想水平

　　在一級(jí)預(yù)防中，明確LDL-C的理想水平（生命中發(fā)生ASCVD風(fēng)險(xiǎn)最小的水平）和治療目標(biāo)（在特定的風(fēng)險(xiǎn)水平中所達(dá)到的一個(gè)可接受的低風(fēng)險(xiǎn)水平）非常重要。針對(duì)高危人群的一級(jí)預(yù)防，理想LDL-C < 2.6 mmol/L（100 mg/dl）或非HDL-C < 3.4 mmol/L（130 mg/dl）。而在低危人群或缺乏其他危險(xiǎn)因素的個(gè)體中，則理想LDL-C水平為小于2.6～3.3mmol/L（100～129 mg/dl）或非HDL-C水平小于3.4～4.1mmol/L（130～159 mg/dl）。

　　四、他汀治療和LDL-C治療目標(biāo)值

　　由于缺少隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCT）的相關(guān)證據(jù)，目前對(duì)控制LDL-C目標(biāo)值仍有爭(zhēng)議。甚至有學(xué)者認(rèn)為，降脂治療中針對(duì)LDL-C的目標(biāo)值應(yīng)該廢除，而應(yīng)完全依靠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。這個(gè)觀點(diǎn)就使他汀類藥物成了風(fēng)險(xiǎn)管理中最重要的因素。但是，大多數(shù)分IAS專家組都認(rèn)為，仍應(yīng)按照脂蛋白（LDL-C）變化率來(lái)判斷治療的有效性。所以，確定不同的動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)性膽固醇水平，是評(píng)價(jià)治療效果的基石。毫無(wú)疑問(wèn)，當(dāng)心血管風(fēng)險(xiǎn)足夠高時(shí)，需要采用降膽固醇治療，而他汀類則是一線治療藥物。

　　五、生活方式干預(yù)是防止ASCVD的基石

　　生活方式干預(yù)的首要目的是降低膽固醇水平，次要目標(biāo)是減少其他危險(xiǎn)因素。IAS專家組制定了以下建議用于臨床治療：減少飽和脂肪酸的攝入，應(yīng)小于總熱量的7%，至少低于10%。反式脂肪酸的攝取應(yīng)低于總熱卡的1%（甚至更少），飲食膽固醇攝取量低于200 mg/d。多吃水果，蔬菜和纖維類食品；食用含高纖維的碳水化合物（強(qiáng)調(diào)是全谷類）或單不飽和（或）多不飽和脂肪酸（從菜籽油和堅(jiān)果中獲取）取代過(guò)量飽和脂肪酸的攝?。欢嗍掣缓琻-3脂肪酸的魚油；低鹽高鉀飲食；少吃熟成品食物、高糖飲料、甜品或烘烤食品。建議食用植物固醇或甾烷醇（2/d），同時(shí)多食用可溶或黏性纖維類可以進(jìn)一步降低LDL-C水平。

　　六、特殊血脂異常的一級(jí)預(yù)防

　　1．高水平LDL-C：FH終生存在心血管病高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡早開(kāi)始降脂治療。嚴(yán)重高膽固醇血癥患者中，改善生活方式和他汀聯(lián)合治療后，血漿LDL-C可能仍無(wú)法達(dá)目標(biāo)值。因而，聯(lián)合藥物治療（他汀+依折麥布、膽汁酸螯合劑或煙酸）可增加降脂效果。對(duì)于極高水平的LDL-C如純合子型FH，LDL血漿分離置換法可延緩動(dòng)脈粥樣硬化的形成。最近美國(guó)食品及藥物管理局批準(zhǔn)了洛美他派和mipomersen新型降脂藥用于臨床，這些藥獲準(zhǔn)與低脂飲食和其他降脂藥物一起用于治療FH，均可抑制致動(dòng)脈硬化性脂蛋白的生成。

　　2．高甘油三酯血癥：混合性高脂血癥的治療目標(biāo)為非HDL-C，特別是當(dāng)血漿TG <5.7 mmol/L （500 mg/dl）。一級(jí)預(yù)防中，非HDL-C的優(yōu)佳水平是< 3.4 mmol/L（130 mg/dl）。他汀降低非HDL-C和降LDL-C -樣有效。但是，在一級(jí)預(yù)防中，他汀和貝特類或煙酸聯(lián)合用藥是否有益尚不能確定。嚴(yán)重的高甘油三酯血癥者（TG > 5.7 mmol/L）患急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加，且TC水平越高，患胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)越大。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，高甘油三酯血癥患者聯(lián)合使用貝特和煙酸后可減少急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。增加n-3脂肪酸的攝取，也是治療嚴(yán)重的高甘油三酯血癥的方法。

　　七、二級(jí)預(yù)防中控制致動(dòng)脈粥樣硬化性膽固醇的最佳水平

　　二級(jí)預(yù)防適用于所有確診的ASCVD患者，包括有冠心病、卒中、外周動(dòng)脈疾病、頸動(dòng)脈疾病或其他動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病史的患者。

　　當(dāng)前有少數(shù)研究者認(rèn)為，無(wú)論LDL-C基礎(chǔ)水平如何，ASCVD患者均應(yīng)接受高劑量他汀治療。產(chǎn)生這樣觀點(diǎn)的依據(jù)是，RCT尚沒(méi)有找到二級(jí)預(yù)防中控制LDL-C的最佳水平。然而IAS專家組并不同意這種觀點(diǎn)。專家組從RCT及其亞組分析中找到了有力的證據(jù)，證明控制LDL-C的最佳水平為1.8 mmol/L（70 mg/dl）或更低。使用效果更強(qiáng)的降LDL-C藥物進(jìn)行RCT時(shí)，將會(huì)證明進(jìn)一步降低LDL-C水平，臨床獲益會(huì)更大。現(xiàn)階段將控制LDL-C水平1.8 mmol/L（70 mg/dl）作為最佳目標(biāo)是可以接受的。專家組進(jìn)一步推薦，控制非HDL-C的最佳水平設(shè)為低于2.6 mmol/L（100 mg/dl）。

　　八、二級(jí)預(yù)防中降低膽固醇藥物的使用

　　目前尚缺乏證據(jù)表明，在他汀強(qiáng)化治療基礎(chǔ)上，增加第2種降膽固醇藥物可有效降低心血管發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。并且鑒于LDL-C與冠心病風(fēng)險(xiǎn)的曲線關(guān)系，尚不能明確LDL-C低于1.8 mmol/L時(shí)能帶來(lái)多大的額外獲益。AIM-HIGH和HPS2-TRIVE中，煙酸和高劑量他汀聯(lián)用的失敗令人警醒。另外一方面，專家組多數(shù)成員認(rèn)為，若單用他汀類藥物不能使LDL-C降至1.8 mmol/L時(shí)，仍可聯(lián)用第2種降膽固醇藥物。應(yīng)考慮聯(lián)合應(yīng)用膽汁酸螯合劑或依折麥布使其達(dá)標(biāo)。當(dāng)LDL-C達(dá)標(biāo)而非HDL-C和TG仍然升高時(shí)，可加用貝特類藥物、煙酸或高劑量的n-3脂肪酸，降低TG。