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中紀(jì)委發(fā)文,嚴(yán)查醫(yī)院賬目,聚焦這些科室

2023-11-03 08:24 閱讀:5209 來(lái)源:見(jiàn)文末 作者:醫(yī)**漫 責(zé)任編輯:醫(yī)路漫漫
[導(dǎo)讀] 醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)三大領(lǐng)域是今年的檢查重點(diǎn)。

醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)三大領(lǐng)域是今年的檢查重點(diǎn)。


醫(yī)?;痫w行檢查進(jìn)度條仍在向前推進(jìn),定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)遭遇深度調(diào)查,醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)三大領(lǐng)域是今年的檢查重點(diǎn)。


飛檢組落地福建,檢查重點(diǎn)公布


10月25日,中紀(jì)委官網(wǎng)發(fā)布文章《聚焦醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)領(lǐng)域醫(yī)?;痫w行檢查再出擊》。


其中指出,近日,2023年國(guó)家醫(yī)療保障基金第20次飛行檢查啟動(dòng)會(huì)在福建廈門(mén)召開(kāi)。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局部署,由河北省醫(yī)保局、財(cái)政廳、衛(wèi)健委組成的飛行檢查組,將對(duì)廈門(mén)2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家定點(diǎn)零售藥店及市醫(yī)保中心,開(kāi)展為期10天左右的檢查。


啟動(dòng)會(huì)現(xiàn)場(chǎng),經(jīng)公開(kāi)抽簽,廈門(mén)醫(yī)?;鹬Ц杜琶壳暗膹B門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院和廈門(mén)弘愛(ài)康復(fù)醫(yī)院,以及國(guó)藥控股福建有限公司廈門(mén)濱南藥房被確定為被檢單位。



本次飛檢聚焦醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)3個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域,檢查范圍為2021年1月1日至2022年12月31日期間醫(yī)保基金使用和管理情況。   


啟動(dòng)會(huì)前一晚,此次飛檢組組長(zhǎng),李勝群對(duì)飛檢工作進(jìn)行了部署,并提出檢查要求,明確各方分工。


“我們將重點(diǎn)關(guān)注定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保內(nèi)控管理、財(cái)務(wù)管理,藥品、耗材集中帶量采購(gòu)執(zhí)行等情況;定點(diǎn)零售藥店是否存在將醫(yī)?;鸩挥柚Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫(yī)保藥品,空刷、盜刷醫(yī)保憑證,偽造、變?cè)灬t(yī)保藥品‘進(jìn)、銷(xiāo)、存’票據(jù)和賬目,偽造處方或參保人員費(fèi)用清單等行為;對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),重點(diǎn)檢查與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核和結(jié)算支付,對(duì)門(mén)診慢特病待遇認(rèn)定、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算審核,智能審核系統(tǒng)使用等情況。”李勝群說(shuō)。


10天左右的現(xiàn)場(chǎng)檢查結(jié)束后,飛檢組將與被檢單位、廈門(mén)市醫(yī)保局、福建省醫(yī)保局進(jìn)行反饋溝通,在聽(tīng)取各方意見(jiàn)基礎(chǔ)上,形成正式書(shū)面反饋意見(jiàn),并向福建省醫(yī)保局移交相關(guān)檢查材料,由福建省醫(yī)保局組織核實(shí)、整改等后續(xù)工作。


聚焦三大領(lǐng)域抽查范圍覆蓋全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)


根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部 國(guó)家衛(wèi)生健康委 國(guó)家中醫(yī)藥局關(guān)于開(kāi)展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》),本輪飛行檢查采取“省份交叉互檢”模式,計(jì)劃在2023年8月-2023年12月期間實(shí)現(xiàn)對(duì)全國(guó)31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)全覆蓋檢查。


今年選定醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)三個(gè)領(lǐng)域作為檢查重點(diǎn)。檢查范圍為2021年1月1日-2022年12月31日期間醫(yī)?;鹗褂煤凸芾砬闆r,必要時(shí)可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。


國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長(zhǎng)顧榮介紹,從2019年起,國(guó)家醫(yī)保局開(kāi)始探索建立醫(yī)?;痫w行檢查機(jī)制,截至今年9月底,共組織203個(gè)飛檢組,累計(jì)檢查433家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),追回醫(yī)保資金31億元,“飛行檢查已成為打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)問(wèn)題的利器?!?/span>


2023年度國(guó)家醫(yī)?;痫w行檢查于今年8月開(kāi)始,將覆蓋全國(guó)31個(gè)省區(qū)市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán),并首次將定點(diǎn)零售藥店納入檢查對(duì)象。截至目前,已赴貴州、陜西、四川、新疆、上海等19個(gè)省區(qū)市開(kāi)展飛檢工作。


“不少省份也參照國(guó)家模式開(kāi)展了省級(jí)飛檢。根據(jù)國(guó)辦印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》,要推進(jìn)飛行檢查常態(tài)化,今后的隨機(jī)抽查范圍會(huì)覆蓋全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū),以及各級(jí)各類(lèi)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)?!鳖櫂s說(shuō)。


在醫(yī)?;饛?qiáng)監(jiān)管模式下,相關(guān)成效顯著。


據(jù)官方此前披露,自國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái),連續(xù)五年推進(jìn)日常監(jiān)管全覆蓋,連續(xù)五年聯(lián)合衛(wèi)健、公安等部門(mén)開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng),持續(xù)開(kāi)展國(guó)家醫(yī)保飛行檢查,積極曝光典型案例,落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度,初步構(gòu)建起了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)。  


截至2023年4月,累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)341.5萬(wàn)家次,處理162.9萬(wàn)家次,追回醫(yī)保資金805億元。


多模式、智能化醫(yī)?;鸸芾磉M(jìn)入新階段


在今年6月國(guó)新辦舉行的加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管?chē)?guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上,國(guó)家醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)顏清輝指出,在取得成效的同時(shí),我們也清醒地看到醫(yī)?;鸨O(jiān)管的形勢(shì)依然嚴(yán)峻復(fù)雜。


一是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“明目張膽”的騙保行為有所遏制,但是“跑冒滴漏”現(xiàn)象依然比較普遍,騙保手段更趨隱蔽、更加專(zhuān)業(yè),欺詐騙保和醫(yī)療腐敗交織在一起,監(jiān)管難度不斷加大。


二是異地就醫(yī)結(jié)算、DRG/DIP支付方式改革、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)以及門(mén)診共濟(jì)保障等改革措施的推進(jìn)和開(kāi)展,對(duì)建立健全基金監(jiān)管制度和辦法提出了新要求。


三是醫(yī)保監(jiān)管的力量不足,監(jiān)管執(zhí)法體系不健全,各方監(jiān)管責(zé)任也有待進(jìn)一步落實(shí)。


5月,國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》。其中提出,推進(jìn)飛行檢查常態(tài)化、專(zhuān)項(xiàng)整治常態(tài)化、日常監(jiān)管常態(tài)化、智能監(jiān)控常態(tài)化、社會(huì)監(jiān)督常態(tài)化。


在監(jiān)管機(jī)制上,《意見(jiàn)》指出,加強(qiáng)醫(yī)保部門(mén)與公安、財(cái)政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場(chǎng)監(jiān)管、藥品監(jiān)管等部門(mén)的貫通協(xié)同,推進(jìn)信息互通共享,實(shí)現(xiàn)部門(mén)間線索互移、標(biāo)準(zhǔn)互認(rèn)、結(jié)果互通。  

    

加強(qiáng)行政執(zhí)法和刑事司法事前、事中、事后的有效銜接,依法嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法犯罪行為。對(duì)涉嫌違紀(jì)和職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的問(wèn)題線索及時(shí)移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān),建立健全重要線索、重大案件聯(lián)查聯(lián)辦和追責(zé)問(wèn)責(zé)機(jī)制,強(qiáng)化震懾效應(yīng)。


在監(jiān)管手段方面,智能監(jiān)管在今年發(fā)布的多個(gè)醫(yī)保相關(guān)文件中反復(fù)出現(xiàn)。


2023年10月16日-18日,國(guó)家醫(yī)保局黨組成員、副局長(zhǎng)顏清輝帶隊(duì)赴云南省昆明市、怒江州、大理州調(diào)研醫(yī)保基金監(jiān)管工作。


顏清輝指出,智能監(jiān)管是未來(lái)基金監(jiān)管的重要發(fā)展方向,也是彌補(bǔ)監(jiān)管力量不足的重要手段。各級(jí)醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)要?jiǎng)?chuàng)新監(jiān)管方式,強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能,依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái),建設(shè)好應(yīng)用好智能監(jiān)管系統(tǒng),做好智能審核和監(jiān)控工作,鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)開(kāi)展事前提醒,探索開(kāi)展大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)分析,構(gòu)建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機(jī)制,確保醫(yī)?;鸢踩⒏咝?、合理使用。


在醫(yī)保監(jiān)管新階段,監(jiān)管漏洞和盲區(qū)也將被進(jìn)一步清掃。


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