【一般資料】女,63歲,漢族。
【主訴】氣喘、憋氣、咳嗽2天,加重1天。
【病史】
現(xiàn)病史:緣于2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)憋氣,咳嗽,咯白色泡沫痰,量不多;氣喘較重,自覺(jué)呼吸困難,活動(dòng)或平臥為重。1天前上述癥狀加重,不能臥床休息,端坐時(shí)方可使憋氣好轉(zhuǎn),臥床則咳嗽、咯白色泡沫痰、氣喘,憋氣,咳出白色黏痰后呼吸困難??删徑狻榍筮M(jìn)一步診治來(lái)診。
患者自發(fā)病以來(lái),出汗較多,乏力,無(wú)痰中帶血,無(wú)發(fā)熱,無(wú)胸悶、胸痛、心悸;無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉。精神可、因不能平臥睡眠不佳;大便正常,因醫(yī)囑飲水多,小便次數(shù)多,每日8次左右。
既往史:既往15年前患病毒性心肌炎,治愈后心律快,間斷服用阿替洛爾控制,近日服用劑量為50mg,日三次。有糖尿病史,自服“糖安膠囊”,血糖控制良好;腰間盤突出史3年;易出汗多年,氣管炎每年患一次,一般持續(xù)10天左右,治療后好轉(zhuǎn),無(wú)高血壓、肝炎、結(jié)核病史,否認(rèn)藥物過(guò)敏史。
個(gè)人史:已絕經(jīng),無(wú)煙酒等其他特殊不良生活嗜好。
家族史:無(wú)家族遺傳病史。
【體格檢查】 T36.5℃ P92次/分 R 20次/分。
發(fā)育正常,體型肥胖,神情,主動(dòng)體位,查體合作。全身皮膚、粘膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)及瘀斑,淋巴結(jié)無(wú)腫大,眼瞼無(wú)水腫。耳鼻外觀無(wú)異常,口唇無(wú)發(fā)紺,咽充血,扁桃體不大;頸軟,無(wú)抵抗;氣管居中,甲狀腺不大,無(wú)頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng);胸廓對(duì)稱,觸診語(yǔ)顫均等,無(wú)增強(qiáng)及減弱,雙肺叩診清音,雙下肺喘鳴音伴呼氣期延長(zhǎng),以呼氣為重,平臥時(shí)喘鳴音加重明顯,未聞及濕啰音,心臟聽(tīng)診律齊,無(wú)雜音,腹部彭隆、未見(jiàn)腸形及蠕動(dòng)波,肝脾無(wú)腫大。雙下肢無(wú)水腫。雙側(cè)巴氏征及克氏征陰性。
【輔助檢查】輸液5天后心電、胸片見(jiàn)附件。
【治療經(jīng)過(guò)】出診考慮喘息性支氣管炎,給予:
1)0.9%NS 250ml
25%硫酸鎂 10ml
喘定 0.5
地塞米松 5mg入壺(用3天)
2)0.9%NS 250ml
阿奇霉素 0.5
3)氨溴索注射液 30mg
靜脈滴入5天,沙丁胺醇?xì)忪F劑每日5噴,消炎止咳片日三次口服,(患者沒(méi)有告訴我,自服阿替洛爾50mg日三次口服),稍有好轉(zhuǎn),夜間仍不能臥床,肺部喘鳴音減輕,只有雙下肺有呼氣性喘鳴,平臥加重。檢查心電、胸片見(jiàn)圖。
【問(wèn)題】
1、患者的診斷?
2、治療效果不明顯的原因是什么?如何治療?
阿奇霉素用了5天,考慮有輕度心衰的可能給予:
1)0.9%NS 250ml
25%硫酸鎂 10ml
喘定 0.5
2)0.9%NS 250ml
左氧氟沙星 0.4
3)氨溴索注射液 30mg
靜脈滴入4天,沙丁胺醇?xì)忪F劑每日5噴,雙克25mg 日一次口服,消心痛5mg 日三次口服,消炎止咳片 日三次口服,酮替芬1mg睡前服(本藥糖尿病患者禁用,患者血糖控制良好,短期使用此藥問(wèn)題不大,現(xiàn)已停用),阿替洛爾 25mg日三次口服,病情明顯好轉(zhuǎn),出汗仍較多。
討論:請(qǐng)愛(ài)友分析一下:1、患者是否有心衰?2、出汗多的原因是什么?3、為什么糖尿病患者禁用酮替芬?
綠漫天涯:1、患者的診斷:支氣管哮喘?2、治療效果不明顯的原因是什么?如何治療?與阿替洛爾的服用有關(guān)。阿替洛爾不宜用于哮喘患者,可加重支氣管痙攣和增加哮喘的發(fā)作。此病例阿替洛爾為間斷性服用,可以考慮一周內(nèi)停藥。
1、患者是否有心衰?患者無(wú)心衰表現(xiàn),不是心衰。根據(jù)胸片和心電可判斷為左心室肥大。2、出汗多的原因是什么?出汗原因是不是與哮喘引起的交感神經(jīng)興奮有關(guān)。3、為什么糖尿病患者禁用酮替芬??jī)伤幒嫌每梢鹧“鍦p少。
飛白砌玉:喘息性支氣管炎輕度心衰;糖皮質(zhì)激素類、特布他林、氨茶堿、喘定、沙丁胺醇、均可誘發(fā)用藥者的血糖升高。喹諾酮類抗菌藥可引起血糖異常。噻嗪類利尿劑可抑制胰島素釋放和外周組織對(duì)葡萄糖的利用,使血糖升高。
沙丁胺醇與糖皮質(zhì)激素合用時(shí),可引起低鉀血癥,低鉀血癥可誘發(fā)心律失常,沙丁胺醇促進(jìn)糖元異生作用。阿替洛爾阻礙肝糖原釋放葡萄糖,使血糖降低;還能促使胰島分泌胰島素。酮替芬與口服降糖藥合用,可增加病人體重,升高血糖,少數(shù)病人還可能出現(xiàn)可逆性血小板減少。交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致心跳加快多汗。原因焦慮、情緒激動(dòng)、呼吸功能不全、低氧血癥、等其他心臟疾患喘定、沙丁胺醇等藥物時(shí)易發(fā)生。
liyubo:個(gè)人認(rèn)為患者:1,有左心衰,因?yàn)槌霈F(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難。2,出汗是和心衰交感神經(jīng)興奮有關(guān)。3,酮替芬導(dǎo)致使幽門收縮運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)期受到抑制,幽門弛緩使胃的排空加速,使患者多有饑餓感,因而食欲增加,升高血糖。想說(shuō)的是阿奇霉素可以連續(xù)用藥五天嗎?再是停用阿替洛爾。
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